医疗设备“竞赛”是与非(3)
或许，院长今年为医院申请到一台CT“准生证”，明年却被调任另外一家相距20分钟路程的中医院，随后，为了医院的发展，院长还得使出浑身解数，再去公关一台CT“准生证”。“自己给自己刨坑。”有些院长自我调侃。
“而且，所渭的大型设备也跟以前不太一样了，比如CT，以前完全属于大型设备，但是CT慢慢变成了不大的东西，专科都要配置了，还能认为它是一个非常大的投入吗？它的性质正在改变，它在医院固定资产中的份额正在改变，所以，你老是拿它以前的地位对待它，又不合适了。”周丹强调，随着科学技术的普及，原有设备的身份定位也需要进行重新考虑。
缺位的监管体系
除了对公立医院设备配置管理与规划的不当，当下，由于社会办医的兴起，原本并没有考虑到社会办医设备配置的监管体系，需要进行整体重塑。
2014年10月，国家发改委印发《关于加快推进健康与养老服务工程建设的通知》，通知指出，鼓励社会资本参与医疗、养老、体育健身设施建设和公立机构改革。其中在“健康与养老服务工程鼓励社会投资表”中的健康服务体系建设领域，“健康体检、医学检验中心、影像中心”赫然在列。这样的文件无疑使医用设备配置的限制更加形同摆设。
这并不是第一份让设备配置管理尴尬的第一份文件。当社会资本办医号角吹响时，设备监管难更加“雪上加霜”。
“现在买的方式决定了医院买台设备很容易，虽然说政府禁止，融资贷款还是很普遍的，而且融资手段特别多，现在县医院都很少去买了。”黄二丹谈到，虽然需要行政审批，但是有些医院通过厂家投放设备等手段引入设备。“厂家投放不在医院账目上，而且又不需要财政出钱，你就管不了我了。”
黄二丹透露，以后卫生部门还会对准入有限制，但是其他部门反对意见比较大。财政部门提出来，审批只能针对公立医院，不能针对民营医院，这样的审批，意义何在？在黄二丹看来，随着多元化办医的逐步开展，大型设备的管理需要由事前准入改为事后监管。“到底该不该买，应该从所有者角度来看。我觉着对于大型设备，并不应该有太多准入要求，资本进来后，应该看它能不能有效运行。”
“现在的设备审批制度管不到民营医院，其实民营医院也应该管。”医院评审评价专家王吉善谈到。
截至2013年，我国的民营医院总数已经达到10166家，有专家预计，2014年，民营医院的数量将首次超过公立医院的数量。对于这些医院来讲，同样具备参加医院等级评审的资质。
“你接受我的评审，你就应该接受我的管理，设备管理就应该纳入国家审批。”王吉善表示，我国的医院等级评审制度中，对设备准入审批、人员准入等都有明确要求。同时，评审规定，50万元以上的设备需要进行经济效益分析；5万元以上的设备需要建档；所有设备需要分类进行管理。
等级评审对于医院内部设备的管理提出了从采购到使用的一系列要求。然而，由于设备管理部门人员配备不到位，经济学论证无法科学、严谨。
一位三甲医院设备科负责人谈到，该院临床科室83个，医技科室l5个，负责组织大型医疗设备论证的质量控制办公室只有两个人，他们不仅要负责组织大型设备论证还要负责对临床科室各项医疗指标进行考核。因为经常出现论证计划不到位，论证过程草率，没有可行性研究，而导致盲目购置。
由此可见，不沦是否加入医院等级评审，医院设备采购在宏观与微观层面均存在挑战。
更为重要的是，随着国家医学研究中心、区域医疗中心、基层医疗网这一新的就诊体系的建立，每一级别医院对医疗设备的要求会是什么状况，各医院还在等待政策的继续出台。
谁是治疗的“猛剂”？
“真正的角度应该从医保人手。设备如何提高效率，医院花钱值不值？需要医保做卫生经济学评价。利用价格做好控制，这才是治本。”黄二丹指出，作为支付方，医保可以通过市场杠杆进行医疗价格调控，“通过定期调研，医保可以针对某项技术、治疗给出协议价，就像地铁票、火车票一样，定期进行调整，或许医院投入未必能与医保定价成正比。”黄二丹认为，医保管理才能说得通。
然而，现有的医保还处于发展阶段，统筹层级比较低，并且比较分散，“一家医院会面对七八家医保单位，虽然有些医院70%的报销来自医疗保险，但是，并不是一家，这个时候医保和医院谈判的能力比较弱。”黄二丹指出，随着医保统筹层级的不断提升，当在地市级层面进行统筹，并且基本上是地方医院针对一家医保时，医院的行为就可以受到监管，否则，医保没有谈判权利。
有专家提出，设备监管有问题，最根本在于激励机制有问题。有些地区，医院经营管理的好与坏、效率的高与低与院长没有任何关系，医院也就没有动力去做经济学评价。因此，加强院长激励不失为一个很好的切入点。
“我觉着应该由第三方对设备使用、配置进行调研，做评估，来公布这个评估结构，比如，假设北京地区CT有200台，平均使用率只有60%，院长对这个设备还敢不敢买？单纯提设备配置很难去做，我们缺乏第三方的有效数据。”周丹谈到，目前还没有专门针对达芬奇手术机器人的经济学效益评价，如果能够有第三方的客观评估，面对物价还未对其批准价格的情况，相信很多医院都会在购买前再三考虑。
上海复旦大学公共卫生学院陈洁教授建议通过卫生技术评估来加强设备的管理与使用。她指出，卫生技术评估包括药物、医疗技术、设备、方案等各方面。“可以从四大方面进行评估，有效性、安全性、经济性以及对人民和社会的影响。”
现在国家很多决策部门开始重视技术评价。“即便是设备要不要以旧换新，要不要淘汰一些东西，都需要进行评估，然后做决定。”
陈洁介绍，技术评估最早是在美国，随后在欧美地区、亚洲地区等国家开展。在欧美国家，对医用设备的评估已经深入到宏观和微观两个层次，宏观上涉及设备的资源配置，在微观上主要用于可行性论证，设备选型、安全和有效性评价及成本效益分析。
“临床医生是不管钱的，当然是有用就好。”陈洁指出，“新的设备需要注册，食品药品管理局他们是看安全有没有问题，安全就会批；卫生部门则应管设备的有效性，到底心血管治疗设备能不能治疗心脑血管疾病；成本效益应该由医保来进行管理，但是我国医疗报销目录制定时并没有进行技术评估，没问过专家意见，也没请临床医生讲讲这个技术好与不好。”
要让钱用的有价值，就要对任何一个设备、技术都进行评估。陈洁如是总结道。(杨晓慧)