求解公立医院改革(2)
涉及公立医院公益性管理与考核，我国与美国退伍军人医疗系统对“经济指标”的定义不同，我国医院重视营利，而后者更重视成本控制!
毋庸置疑，国际发达国家加强公立医院管理的经验值得国人借鉴，大致可以归纳为三点。一是，实现组织机构扁平化，政策制定层面的集权和管理运作层面的分权相结合，包括建立统一、精简、高效的行政管理体制；具体管理上，需要建立层层授权的问责机制。二是，加强政府对公立医院的控制力和约束力。三是，明确政府部门和公立医院之间层层授权的关系，加强问责。
借鉴“三明”
回归中国医改，第一个阶段取得了重大的成效，现已进入第二个阶段，该时期改革的新重点应该是公立医院改革。
这归因于公立医院制度是人类在长期历史进程中，经过对不同制度的反复探索、比较而选择得来的，它起源于公益性。因而，公立医院是医疗卫生服务提供的核心，公立医院改革无疑成为整个医改的关键环节。这就意味着，其他各项改革成败最终都依赖于公立医院改革能否成功，否则此前改革成效可能全部被目前公立医院仍创收趋利的机制给抵消掉。
, http://www.100md.com
时至今日，我国医保虽已经实现制度全覆盖，但由于总费用上升较快而实际报销比例较低，尤其发达地区实际报销比例低于中西部地区，所以医保仍尚不足以起到分散风险、稳定患者预期的作用。再者，医疗卫生体系碎片化、政策相互抵消等掣肘，导致“看病难、看病贵”、医患矛盾紧张始终无法得到明显缓解。
福建省三明市与全国其他地区情况相近，诸如政府长期缺位形成公立医院创收机制，“以药补医”、回扣、大处方、大检查现象普遍。然而三明市勇淌医改“深水区”，闯出了一条让患者、医院、财政受益，医生、院长满意的改革路子，实现了药品收入、总费用、次均费用同期下降。从某种意义上讲，“三明模式”较理想地回答了如下三大现实问题，操作性强、可推广，或能成为公立医院改革的破局之解。
其一，如何解决钱的问题？三明市在整顿药品流通使用秩序的基础上，全面取消药品加成，大幅降低药品费用，置换医疗费用增长空间。
其二，如何解决人的问题？三明市大幅增加医务人员合法收入，实行年薪制；住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师平均年薪分别为7万、12万、18万和25万元；政府就各家医院工资总额逐一核定；医院内部拉开收入差距。
, 百拇医药
其三，如何解决激励的问题？首先，三明市加强院长管理，建立公立医院综合绩效考核制度。再者，实行院长年薪制，由财政全额支付院长年薪且与医院考核结果挂钩，同时医生工资总额也与医院考核结果挂钩。医院综合绩效需对医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等方面实施考核，考核重点为办院方向，包括均次费用、药占比、住院率、目录外药品比例、检查化验收入比等。
不难看出，“医药分开”成为三明市医改的关键发力点之一。事实上，“医药分开”涉及三个层面，即专业分开(处方权与调配处方权分离)、机构分开(医疗服务与药事服务提供主体分离)、利益分开(药品购销行为与医生处方行为利益关系分离)。破除以药养医方式、取消药品加成，到底用什么替代？
第一步：2012年，“五位一体”的综合改革配套。三明市落实调整管理机制，调整医保政策，严格监管药品使用，加强医院管理和监督，加强医疗人才建设。
第二步：2013年，“一体两翼”改革攻坚。一体，是指全面取消药品(器械、耗材)加成。两翼：一是调整医生收入机制，试行医生(技师)年薪制，调整医生激励旨在稳定预期、改变激励。二是加强政府对医院管理和监督：包括推行院长年薪制，加强政府对医院的监督和管理；以单病种付费启动支付改革，推进医保对医院监管。
“医改的重点是医疗服务体系，医疗服务体系改革的核心是建立新机制，建立新机制的关键是对医务人员的正确激励，对医务人员正确激励的切入点是破除以药养医，破除以药养医后要通过综合改革建立新机制，要实现上述目标必须抓住主要矛盾并完成顶层设计。”三明市医改对中国医改无疑具有启示和借鉴意义。, http://www.100md.com(李玲)
毋庸置疑，国际发达国家加强公立医院管理的经验值得国人借鉴，大致可以归纳为三点。一是，实现组织机构扁平化，政策制定层面的集权和管理运作层面的分权相结合，包括建立统一、精简、高效的行政管理体制；具体管理上，需要建立层层授权的问责机制。二是，加强政府对公立医院的控制力和约束力。三是，明确政府部门和公立医院之间层层授权的关系，加强问责。
借鉴“三明”
回归中国医改，第一个阶段取得了重大的成效，现已进入第二个阶段，该时期改革的新重点应该是公立医院改革。
这归因于公立医院制度是人类在长期历史进程中，经过对不同制度的反复探索、比较而选择得来的，它起源于公益性。因而，公立医院是医疗卫生服务提供的核心，公立医院改革无疑成为整个医改的关键环节。这就意味着，其他各项改革成败最终都依赖于公立医院改革能否成功，否则此前改革成效可能全部被目前公立医院仍创收趋利的机制给抵消掉。
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时至今日，我国医保虽已经实现制度全覆盖，但由于总费用上升较快而实际报销比例较低，尤其发达地区实际报销比例低于中西部地区，所以医保仍尚不足以起到分散风险、稳定患者预期的作用。再者，医疗卫生体系碎片化、政策相互抵消等掣肘，导致“看病难、看病贵”、医患矛盾紧张始终无法得到明显缓解。
福建省三明市与全国其他地区情况相近，诸如政府长期缺位形成公立医院创收机制，“以药补医”、回扣、大处方、大检查现象普遍。然而三明市勇淌医改“深水区”，闯出了一条让患者、医院、财政受益，医生、院长满意的改革路子，实现了药品收入、总费用、次均费用同期下降。从某种意义上讲，“三明模式”较理想地回答了如下三大现实问题，操作性强、可推广，或能成为公立医院改革的破局之解。
其一，如何解决钱的问题？三明市在整顿药品流通使用秩序的基础上，全面取消药品加成，大幅降低药品费用，置换医疗费用增长空间。
其二，如何解决人的问题？三明市大幅增加医务人员合法收入，实行年薪制；住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师平均年薪分别为7万、12万、18万和25万元；政府就各家医院工资总额逐一核定；医院内部拉开收入差距。
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其三，如何解决激励的问题？首先，三明市加强院长管理，建立公立医院综合绩效考核制度。再者，实行院长年薪制，由财政全额支付院长年薪且与医院考核结果挂钩，同时医生工资总额也与医院考核结果挂钩。医院综合绩效需对医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等方面实施考核，考核重点为办院方向，包括均次费用、药占比、住院率、目录外药品比例、检查化验收入比等。
不难看出，“医药分开”成为三明市医改的关键发力点之一。事实上，“医药分开”涉及三个层面，即专业分开(处方权与调配处方权分离)、机构分开(医疗服务与药事服务提供主体分离)、利益分开(药品购销行为与医生处方行为利益关系分离)。破除以药养医方式、取消药品加成，到底用什么替代？
第一步：2012年，“五位一体”的综合改革配套。三明市落实调整管理机制，调整医保政策，严格监管药品使用，加强医院管理和监督，加强医疗人才建设。
第二步：2013年，“一体两翼”改革攻坚。一体，是指全面取消药品(器械、耗材)加成。两翼：一是调整医生收入机制，试行医生(技师)年薪制，调整医生激励旨在稳定预期、改变激励。二是加强政府对医院管理和监督：包括推行院长年薪制，加强政府对医院的监督和管理；以单病种付费启动支付改革，推进医保对医院监管。
“医改的重点是医疗服务体系，医疗服务体系改革的核心是建立新机制，建立新机制的关键是对医务人员的正确激励，对医务人员正确激励的切入点是破除以药养医，破除以药养医后要通过综合改革建立新机制，要实现上述目标必须抓住主要矛盾并完成顶层设计。”三明市医改对中国医改无疑具有启示和借鉴意义。, http://www.100md.com(李玲)