求解公立医院改革(1)
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中国正在进入一个新的改革时代，十八届三中全会决定发布以来，国家开启了新一轮改革。新改革的价值取向、理念、目标和方法都不同于以往的改革，建立现代国家制度、强化国家能力成为改革的主要目标。
10月20-23日在北京召开的十八届四中全会首次专题讨论依法治国问题，会上通过的《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》具有里程碑意义，它开启了如何建立现代国家治理体系，为国家长治久安奠定了基础。它旗帜鲜明地明确了中国共产党与法治的关系，清晰地构建了中国特色社会主义法治体系，开启了中国式国家治理现代化。
毋庸置疑，医疗卫生制度是现代国家制度的重要组成部分，医疗卫生也是最能体现国家治理能力的领域，良好的医疗卫生制度被公认为国家的软实力象征。近年来，中国医改取得的成就有目共睹，但是自2009年全国公立医院改革试点以来，鲜有试点城市迈出实质性步伐。
正本清源
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2012年伦敦奥运会开幕式上的一幕至今仍令作者动容：1200位医生和护士走上运动场，摆出流光溢彩的“NHS”(国家医疗服务体系)字样和一家医院的名字(GOSH)。英国“免费医疗”缘何能登上奥运会的中心？那是因为“人人享有免费医疗”是英国普遍接受的社会理念，已成为社会团结和谐的粘合剂。NHS是英国国家形象的代表，是国家软实力的象征，同工业革命、莎士比亚、哈利波特一样是英国对全世界的贡献。
理论上讲，医改反映的是国家治理体系和能力的问题。从国家治理的角度看，中国的医改存在诸多有待解决的问题。
一是，制度目标不明确，思想认识仍有误区：中国医疗卫生保障模式不明确，相当数量的领导干部仍然存在对市场的迷信。习近平总书记一语切中要害——讲市场的决定性作用，不讲更好地发挥政府作用。
二是，治理能力仍存在薄弱环节：集中统一的优势未能发挥、部门利益矛盾以及药品招标采购等具体政策的执行能力不强，政策不系统、不协调、不连续。
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三是，特殊利益集团影响改革：涉及药品流通企业、外资药企，它们通过各种方式影响政策制定，使得一些控制药品价格的政策不能出台和落实，相反出台了部分刺激药品费用继续增长的措施，诸如药房托管、药品企业收购医院、独资外国医院。
医疗卫生已然成为严重的市场失灵的领域，亟需正本清源。
首先，人们要扪心自问什么是医院？实际上，医院堪称世界上最复杂的社会组织，具有众多社会与特定属性。(1)避难所：医院可以为那些由于心理和躯体疾病而无法在外面世界生存的人们提供庇护和救助。(2)工厂：健康是一种产品，生产健康也需要投入人力、资本等生产要素，医院就是完成这个投入产出过程的场所。(3)企业：营利性医院提供医疗服务的目的是为了谋求利润最大化，它们在本质上等同于企业。(4)大学：如同一所大学，医院不仅培训医生、护士，而且对患者和公众进行健康教育，许多医学科研成果也都是在医院完成的。(5)城市：与大学校园一样，医院也是一个微型城市，它功能齐全，拥有自己的管理机构、工人、安保人员、商店等。(6)军队：同属军队职能，它需要时刻守卫百姓的健康，永远出现在最前线。(7)监狱：精神病院和监狱都是为了保护社会安全而限制某群人的自由，但是管制对象有所区别，精神病院针对精神疾病导致自制力缺陷的患者，它的主要作用当然不是关押而是救治患者。
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再者，人们必须明晰何为医疗服务？事实上，医疗卫生是政府高度管制的领域；医疗服务提供者有营利性医院与非营利性医院之分；医疗服务属于信誉产品，需求由供方定，具有不确定性；但这种产品不能三包，无法转售；服务对象患者的偏好存在差异性；通常由第三方付费，大部分医疗服务皆通过保险给付；医患双方存在显著信息不对称；医疗服务加入市场存在诸多障碍。
在这种形势下，我们必须内修外炼。
取经国际
美国退伍军人医疗系统的成功改革案例表明，公立医疗系统可以通过重新构造提高医疗质量、改善服务，同时有效控制成本。
第一，调整治理结构，管理和监督分离。包括成立隶属卫生部门的医院管理机构，代表国家行使公立医院的出资人和所有者职能，收回过度下放的管理权，统筹管人、管事和管资产；构建与经济发展水平、居民需要和保障模式相适应、防治结合、采用适宜技术的比较完整和有效的医疗卫生服务体系。
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第二，回归公立医院公益性。充分利用现有资源，通过增加投入、改革机制、改善管理，使公立医疗机构回归应有职能。
第三，改变公立医院的补偿方式。实施严格的财务监管，审批重大支出。根据服务量和绩效分配政府拨款，配合支付制度改革不断改善补偿方式。
第四，加强绩效考核，建立层层问责制度。政府和医院管理机构、医院管理机构与医疗机构、医疗机构管理层和各科室，都应制定明确的目标并进行考核和问责。
第五，改革医院院长管理和激励机制。配合公立医院定位，改革医院院长任命、任期、管理和考核方法，给院长更大的管理自主权，让院长的责、权、利相一致，建立医院职业管理团队。
第六，理顺医生的收入和保障机制。为医生提供事业发展的平台，舒心工作的环境。除了使医生的收入体现其人力资本的投入、劳务的价值和承担的风险，还要为医生提供较好的保障条件。
目前，美国退伍军人医疗系统的信息化构架由三部分组成：以患者为中心的健康档案系统，以医疗服务人员为中心的服务提供与评价系统，以现代企业财务管理制度为核心的管理财务系统。在此基础上，它将患者信息、医生信息、财务信息、医院所有物流信息等都整合为一个大型管理信息系统网络，管理人员在总部即可实施对医院运营状况、医生医疗行为、财务流程、患者信息以及群体疾病特征的实时监管，而且已然实现人机对话。, 百拇医药(李玲)