二次议价常态化
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“二次议价涉嫌违法的实质错误在于否定了政府合法招投标的结果，即以排除资格来否定中标企业、以缩小范围来否定中标品规、以重新议价来否定中标价格。这明显既不合理，更不合法。”
这是浙江省医药行业协会向绍兴市政府的进言。2014年12月初，绍兴市出台“药品集中采购与定价机制”方案，允许药品在省级中标价的基础上进行二次议价。浙江省医药行业协会对此提出异议，并向绍兴市政府进言。
尽管医药行业有反对之声，但二次议价在2014年已成不可阻挡之势，并向常态化发展。接近年尾，中国社会科学院研究生院发布的医改蓝皮书建议，应允许医院 “二次议价”，取消差价率管制；医院购进价格越低，获利越多，越有动力降低药品采购价。“这将是降低药品价格的有效办法，可以同步实现药品价格普降、医疗机构积极性提高、商业贿赂不治而愈、无需增加财政负担、促进药品集中招标制度改革等目标。”
医改蓝皮书再次把“二次议价”推向舆论的焦点。2010年，原卫生部等七部委联合下发《医疗机构药品集中采购工作规范》，明文规定“医疗机构按照合同购销药品，不得进行‘二次议价’”。如今，二次议价虽在纸面上被列为禁忌，但在实际中已普遍受到地方政府默许。
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二次议价难以逆转
国家政策一再禁止，地方却各行其是，这在中国的政治生态中并不常见。
2014年8月，青岛市下发《关于印发青岛市深化医药卫生体制改革近期重点工作任务的通知》，要求“要完善公立医院药品、耗材采购机制。进一步增强医疗机构在药品、耗材中的参与度，保证药品、耗材质量安全，鼓励医疗机构在省级集中采购的基础上，通过‘二次议价’等方式，降低药品耗材采购价格”。
2014年10月，湖北省出台《湖北省医疗机构药品集中采购管理办法(试行)》，允许二级以上医疗机构以带量采购方式与药品企业议价采购，实行量价挂钩，这意味着二级以上医疗机构可在省级集中招标采购的基础上，直接与药企就采购品种、规格、数量及价格谈判，这被认为打破了长期以来药品“集中招标采购，不得二次议价”的坚冰。
2014年12月，辽宁省药品集中招标采购中心挂网公开征求《辽宁省2014年国家基本药物集中采购实施方案》意见，表示“所有药品的限价原则上不能高于辽宁省部分地区‘二次议价’后的价格”。这说明辽宁省不允许省级招标价格比议价的价格还高，这也变相地将部分地区“二次议价”的结果直接应用到全省，使同省同价。也就是说，省标仅仅是一个挂网价，市标才是实际的成交价。
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事实上，2014年6月国家卫生计生委药政司下发的《关于完善公立医院集中采购工作的指导意见(征求意见稿)》中提到，公立医院改革的试点城市，允许以市为单位在升级药品集中采购平台上自行采购。在现有省级集中采购之下，如果试点城市成交价格低于省级中标价格，则全省医院要按试点城市成交价格采购。另外，发改委的价格改革方案中也提到，建立节约采购成本归医院机制，促进医院主动压低采购价格。
分析人士指出，上述征求意见稿内容的言下之意，或许表明政府已经默许了各公立医院改革试点城市自行摸索经验，如果确实能降低药价，那么“二次议价”的尝试也未尝不可。
此后，各地对“二次议价”的试点也陆续开始。上海、福建、辽宁、四川等地在新一轮药品招标采购方案中，均鼓励医院通过“落实带量采购、量价挂钩”方式，对药品价格进行谈判，尽管并未明确提及“二次议价”，但业内认为本质上并不会有差别。
如何分配是难点
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在中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏看来，省级集中招标提高了制药企业的价格维持能力，即单个药品供货商维持药品高价的能力，也提高了药企形成“价格联盟”的能力，即多个药品供货商共同维持药品高价的能力。禁止“二次议价”进一步提高了制药企业的这一能力。那么放开二次议价能够解决什么问题呢？业界普遍认为，有以下几点好处。
首先，公立医疗机构的药品采购导向将恢复正常，将和零售药店、私人诊所、民营医院一样有降低采购价的积极性，力争以底价购进药品，底价购进就没有医生回扣的空间，没有回扣的刺激，医生就不会因此而过度用药，不合理用药。医院“二次议价”所获得的差价收益通过医院合理考核分配给医生，医生的收入由暗转明，医生才有基本的尊严。
其次，在医院内部和外部将形成两股强大监督检举力量。在内部，任何人收受药品回扣的行为都因损害了全体职工的利益而面临检举的危险；在外部，任何人收受药品回扣的行为都因损害了同行竞争者的利益而面临检举的危险。
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再次，药品生产经营企业可以进行公平、合法的价格竞争，药品生产经营企业在营销过程中没有必要再采用“高定价、大回扣”的非法营销模式。药品生产经营秩序将恢复正常，彼此之间的竞争不再是商业贿赂之间的竞争，而是质量、价格、服务、效率、管理方面的竞争。这种竞争环境下的优胜劣汰有利于促进医药行业的健康发展，有利于促进医药行业集中度的自然提高。
最后，通过市场竞争，由医保支付控制，经过市场主体双方动态交易形成的药品市场价格更加科学合理，而且成本更低、效率更高，还可明显遏制定价过程中的各种腐败。
事实上，上述二次议价种种好处的实现是建立在取消招标的基础之上的，否则，取消药品加成后，政府没有足够的补偿的话，二次议价会变形成医院找厂家要返点，解决不了根本的问题。
二次议价面临的另一个问题是由谁来议价。政府还是医院？有学者质疑，如果是政府代理机构来议价，议价所得官方截流和分配，则可能变相复制闵行模式，变相承认以药补医的合理性。而如果是医院议价，则意味着废弃2006年的招标规定，最终能否得到卫生部门主管的同意，尚难判断。有药企高管认为，相比较而言，让医院议价比较可行，能够减少药物滥用，遏制回扣空间。不过，议价最终所得如何分配，则是个难点问题。
专家表示，二次议价实际上是政府部门之间利益博弈的结果。省级集中招标平台一家独大，获得大量利益，地方看着眼红，市级政府部门为了分得一杯羹，便祭出二次议价的大旗。至于最终能不能根除药价虚高顽疾，还要看政府的决心。, 百拇医药(刘文生)