杨军：信息化助力医疗质量管控
烟台毓璜顶医院的信息化建设起步较早，于2000年就建成了全国首家三层结构的HIS系统，实现了无纸化，建立了全国首家单病种诊断、评估、治疗三位一体的诊疗模式，电子病历经HIMSS评为6级水准。
信息化手段给医疗质量管理带来了全新的模式，医院坚持常态化、制度化、指标化和数据化的管理，而实施信息化医疗制度管理的模式归纳起来有三个方面。
首先是对诊疗行为的引导。医院应用了单病种诊断、评估和治疗三个路径，来引导医生实施单病种标准化的诊疗程序，保证诊断的正确性，评估的精确性和治疗的规范性，同时缩小医生个体间诊疗质量差异，保证质量。这也是国内首次提出的概念。
诊断路径以疾病诊断与鉴别诊断标准为依据，建立单病种电子病历模板，通过设置结构性输入点或提示点，规定了针对某一类症状或疾病必须进行的病史询问、体格检查、辅助检查、鉴别诊断等项目要点，而医生在书写病历时，必须逐点选择。评估路径依据疾病诊疗指南，在电子病历系统中建立疾病危重程度和风险评估模块。并在入院记录和首程记录中设置与评估相关的结构性问诊要点、体检要点；从LIS、PACS 等系统中自动提取评估项目数据结果。另外自动建表、自动评分、自动判断危险等级。在诊断正确、评估精确的基础上，要选择治疗路径。即依据单病种质控管理规定的处理环节，在电子病历的医嘱模块中建立治疗的程序和步骤模板 。
三个路径的概念是从质量管控的角度对现行临床路径概念的延伸、补充、细化和完善。而信息化是建立和实施三个路径的根本保证，反过来说，三个路径的实施正是信息化应用于质量管控优势的独特体现。
其次是对诊疗过程的管理与控制，包括对关键环节和重点病例的管控。在关键环节的管控上，首先是对资质和权限的管控。根据专业和医生级别、实际水平，核定专业技术资质，建立各医生手术、操作授权数据库。在提交手术、操作申请等医嘱时由系统自动审核，若与授权不符，系统将拒绝执行。在安全用药上，提交处方时系统自动审核有无超剂量、重复用药、配伍禁忌等情况，根据风险级别做出判断。与LIS联动，自动监测与目前器官功能相关的用药禁忌并提出警示。另外，对预防性应用抗生素，限定选择用药范围；拒绝提交超范围用药处方，并将监控到的用药违规行为均提交给临床药师进行后台个案分析，并作互动讨论。在围手术期的管理方面，包括手术条件审查、术前术后访视等多项管理。还有执行前查对以及危急值处理、输血管理和生命体征监测。对重点病历的管控，则是通过监测三级查房记录科主任查房记录、会诊记录、等文书的完成情况，掌握医生对这类重点病例诊疗过程制度化管理状况。
最后是对诊疗质量的评价，包括单病种诊疗质量，病例书写质量等方面，将每一个过程平均完成的时间，与总体合格达标率进行统计，给医生以提示和对比。这方面的管理必须与绩效挂钩。
实施信息化，是实施精细化管理的基础。信息化建设是无止境的，营造一个浓厚的信息化文化氛围是其持续发展和完善的根本保证。, 百拇医药(杨军)
信息化手段给医疗质量管理带来了全新的模式，医院坚持常态化、制度化、指标化和数据化的管理，而实施信息化医疗制度管理的模式归纳起来有三个方面。
首先是对诊疗行为的引导。医院应用了单病种诊断、评估和治疗三个路径，来引导医生实施单病种标准化的诊疗程序，保证诊断的正确性，评估的精确性和治疗的规范性，同时缩小医生个体间诊疗质量差异，保证质量。这也是国内首次提出的概念。
诊断路径以疾病诊断与鉴别诊断标准为依据，建立单病种电子病历模板，通过设置结构性输入点或提示点，规定了针对某一类症状或疾病必须进行的病史询问、体格检查、辅助检查、鉴别诊断等项目要点，而医生在书写病历时，必须逐点选择。评估路径依据疾病诊疗指南，在电子病历系统中建立疾病危重程度和风险评估模块。并在入院记录和首程记录中设置与评估相关的结构性问诊要点、体检要点；从LIS、PACS 等系统中自动提取评估项目数据结果。另外自动建表、自动评分、自动判断危险等级。在诊断正确、评估精确的基础上，要选择治疗路径。即依据单病种质控管理规定的处理环节，在电子病历的医嘱模块中建立治疗的程序和步骤模板 。
三个路径的概念是从质量管控的角度对现行临床路径概念的延伸、补充、细化和完善。而信息化是建立和实施三个路径的根本保证，反过来说，三个路径的实施正是信息化应用于质量管控优势的独特体现。
其次是对诊疗过程的管理与控制，包括对关键环节和重点病例的管控。在关键环节的管控上，首先是对资质和权限的管控。根据专业和医生级别、实际水平，核定专业技术资质，建立各医生手术、操作授权数据库。在提交手术、操作申请等医嘱时由系统自动审核，若与授权不符，系统将拒绝执行。在安全用药上，提交处方时系统自动审核有无超剂量、重复用药、配伍禁忌等情况，根据风险级别做出判断。与LIS联动，自动监测与目前器官功能相关的用药禁忌并提出警示。另外，对预防性应用抗生素，限定选择用药范围；拒绝提交超范围用药处方，并将监控到的用药违规行为均提交给临床药师进行后台个案分析，并作互动讨论。在围手术期的管理方面，包括手术条件审查、术前术后访视等多项管理。还有执行前查对以及危急值处理、输血管理和生命体征监测。对重点病历的管控，则是通过监测三级查房记录科主任查房记录、会诊记录、等文书的完成情况，掌握医生对这类重点病例诊疗过程制度化管理状况。
最后是对诊疗质量的评价，包括单病种诊疗质量，病例书写质量等方面，将每一个过程平均完成的时间，与总体合格达标率进行统计，给医生以提示和对比。这方面的管理必须与绩效挂钩。
实施信息化，是实施精细化管理的基础。信息化建设是无止境的，营造一个浓厚的信息化文化氛围是其持续发展和完善的根本保证。, 百拇医药(杨军)