过度注重规范的应用

    借助计算机决策支持系统、结构化模块和决策提示等方法来实现证据的自动化运用，其出发点是良好的，但可能会排挤临床决策中应有的本地化、个性化以及患者偏好的因素8。例如，当一个临床医生按照模式化的程序进行糖尿病检查时，极有可能遗漏患者顺便提到的与糖尿病无关的严重状况，因而没有采取必要的措施32。部分出于对医疗纠纷的恐惧，经验不足的医生可能会机械地自卫性地使用决策支持工具，这将会妨碍医生发展和形成更加成熟细致的临床专业技能。基于成熟专业技能的循证决策欢迎实践中累积的经验，接受对不确定性的容忍，也鼓励医生在特殊情况下进行符合实际和伦理的判断能力33。

    各种规范和决策提示还是临床实践日渐趋向管理主义和政治化的原因之一。正如Harrison和Checkland的观察：“当EBM的语言日益融入医疗实践时，当官僚规则被变成‘实现最好证据的公认方法’时，决策对证据的要求就会被悄然地削弱，取而代之的是对服务规范的强调34。”

    例如，英国全科医学的“质量与结果考核框架(QOF)”就是一个利用质量指标来进行财务激励的管理系统，其具体实施主要由非临床专业人员执行，通过对患者规范化的回顾和检查，对临床服务质量和结果进行评估。确实，尤其是在贫困地区，QOF能明显改善对人群血压水平的控制35 ......