医改，迈向制度建设新境界(1)
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3月5日上午，国务院总理李克强用2分零7秒的时间、388字的篇幅在政府工作报告中对2015年的医改工作做出部署。
与去年“推动医改向纵深发展”不同，今年讲到医改部分，李克强首先说的是“加快健全基本医疗卫生制度”。医改进入深水区，横亘在前头的都是难啃的硬骨头，李克强此时强调健全制度，表明了高层将进一步通过建章立制强推改革向前发展的决心。事实上，关于制度建设，李克强在下文还两次提到，分别是“全面实施城乡居民大病保险制度”和“加强全科医生制度建设”。而讲到这两点，李克强在2014年的政府工作报告中定的是“在全国推行城乡居民大病保险”和“加强全科医生培养”的基调。
从推行到健全制度，始终有一个重心，即新医改方案提出的“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”。李克强在报告中提及最多的仍是“基本”或“基层”，如“完善城乡居民基本医保”“深化基层医疗卫生机构综合改革”“鼓励医生到基层多点执业”“人均基本公共卫生服务经费补助标准由35元提高到40元，增量全部用于支付村医的基本公共卫生服务”。
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联系之前地方两会提出的医改主要工作，不难看出，“强基层”将是今年的重点工作。如天津市今年将实施基层医疗机构综合改革，河南省将启动基层卫生人才工程，辽宁省要求每个乡镇有一所政府办卫生院，江苏省将改革完善基层医疗卫生机构运行机制和绩效考核，贵州省将加强基层医疗卫生计生机构标准化和全科医生队伍建设。
此外，几乎每个省市都提出推动分级诊疗。患者能不能下去，关键看基层能力。李克强在“加强全科医生制度建设”后面紧跟了一句“完善分级诊疗体系”，可见，分级诊疗的完善与基层密不可分。
在关键的公立医院改革方面，今年将全面推开县级公立医院综合改革，城市公立医院改革在34个城市的基础上将扩大范围，“在100个地级以上城市进行公立医院改革试点”。改革仍将围绕“破除以药补医，降低虚高药价，合理调整医疗服务价格”展开。李克强还提到了开展省级深化医改综合试点。
“取消绝大部分药品政府定价”，关注度极高的药品价格改革则在政府工作报告中得到了明确的肯定。值得注意的是，“取消绝大部分药品政府定价”的表述并不是出现在对医改的部署中，而是放在价格改革的大盘子中考虑，“不失时机加快价格改革。改革方向是发挥市场在资源配置中的决定性作用，大幅缩减政府定价种类和项目，具备竞争条件的商品和服务价格原则上都要放开。取消绝大部分药品政府定价，下放一批基本公共服务收费定价权。”
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根据政府工作报告，今年还将“基本实现居民医疗费用省内直接结算”，城乡居民大病保险也将在去年的基础上全面实施。李克强继续强调发展社会办医，首次提出“加快建立医疗纠纷预防调解机制”，还提出了“打造健康中国”的全新概念。
“城市公立医院改革还未真正开始”
国家卫生计生委新闻发言人、宣传司司长毛群安在做客中国政府网时表示，李克强总理的政府工作报告对公立医院改革用了很大篇幅，明确了2015年公立医院改革的任务，主要包括两个层面。一个是县级公立医院改革，将在2015年全面推开。第二个方面是城市公立医院改革：2015年将扩大城市公立医院改革的试点范围，在100个地级以上城市进行公立医院的改革试点。“国家正在制定城市公立医院改革试点的指导文件和城市公立医院改革考核评价指标体系等配套文件，明确改革的时间表、路线图。”毛群安透露。
“经常听到很多声音提到目前大医院管理、体制上存在的一些问题，我告诉他们，这不是医改带来的问题，因为医改还没有改到你们头上呢。”国家卫生计生委副主任孙志刚在两会的一场小组讨论上发出了不一样的声音。
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“委属委办的44家医院还没有开始改革，很多存在的问题是因为改革还没有触碰到，并不是改革后才出现的新问题。”孙志刚认为县级医院的改革还远没有到位，更谈不上城市公立医院改革。很多地方的城市公立医院推行的如惠民便民措施等，是医院服务和管理上的一种改革，但并不是真正意义上的公立医院改革。
记者采访的多位代表委员在谈到公立医院改革时语气中均带着迷茫。“都是老问题了，年年都在谈，年年没有进展。”湖南郴州市第一人民医院副院长雷冬竹颇为关注公立医院去行政化的问题，而这个问题在今年两会上几乎无人提起。去编制、去行政级别，让医生流动起来，雷冬竹对自己的设想没有信心，“代表委员们不是院长就是卫生计生委领导，他们怎么会提去行政化，革自己的命？”
而在安徽省立医院院长许戈良看来，政府到现在还没有明确自己的职责。“平衡来平衡去，无非是让药价下来，医疗服务费上去，”许戈良对《中国医院院长》抱怨，“让老百姓少买点药、多买点服务，还是老百姓买单啊，医院还是要创收啊，公益性在哪儿？”
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北京大学国家发展研究院教授李玲持相似观点，公立医院改革还没有触动核心问题，特别是许多城市公立医院，需要自己赚钱谋发展，仍然趋向于盈利。“接下来必须触动这一核心问题!”她说，下一步改革应该迎难而上，不能绕着走，破除趋利机制才是真正的全面深化改革。
许戈良建议严控公立医院规模，继续鼓励社会资本办医。除此之外，他不认为公立医院改革有好的办法。
事实上，控制公立医院规模似乎是国家卫生计生委唯一明确并能够做到的事。国家卫生计生委去年甚至提出拆分大型公立医院的想法，但到目前为止并没有实际动作。
国家卫生计生委主任李斌近日谈到公立医院改革时又一次重点强调了要控制公立医院规模。“有的地方医院床位达到几千张，但是医疗卫生主要靠人才和技术，没有人才和技术光靠盖房子是行不通的。”李斌担心大医院的扩张可能会造成“虹吸现象”，既会把医生往上吸，也会把基层的患者往上吸，这会直接导致整个医疗体系的底层不稳。, http://www.100md.com(刘文生)