医生在每周48小时工作时间内能得到培训吗？(1)
能——Andrew Hartle和Sarah Gibb
自2009年8月起，英国所有受训医生每周工作时间被限制到48小时(平均工作26周)。欧盟工作时间指令(European Working Time Directive)作为对工作时间的规定被写进英国法规，其目的是通过强制规定休息时间、年假时间和最多工作周数，提醒人们重视员工的安全和健康。
没有人愿意回到过去动辄每周工作100个小时或者更多周数的年代。然而，人们也担心，该法规已经对医生的临床医疗培训数量和质量产生了潜在的负面影响，乃至对患者的临床服务也产生了负面影响。那么，有什么证据可以证实这些担忧吗？数量能代替质量吗？
催生相关制度的重新设计
2010年，John Temple在其工作时间限制规定对医生临床医疗培训质量影响的研究综述中指出“高质量的培训可以在48小时(每周)之内完成”。不过，他强调如果受训医生在下班后还要承担主要工作，如果对他们的监管不完善，或者如果他们的学习机会极其有限，那么很可能持续存在一些培训障碍，以至无法达到那种预期的高质量的培训效果1。他认为，该法规应该成为重新设计临床服务和培训制度的催化剂。传统的经验学习模式是受训医生花费很长时间为患者提供临床服务以获得临床技能和知识，这种传统模式应该由适当监管的服务环境中咨询医师服务和高质量培训所代替。
, http://www.100md.com
2012年，英国综合医学委员会(General Medical Council，GMC)在其文献研究综述中得出的结论是，虽然文献的质量参差不齐，但是整体研究表明限制工作时间对医生培训和患者照顾的影响是中性的或者有益的。只不过，医生对限制工作时间的态度是负向的，尤其那些高年资医生2。
GMC对受训医生的调查结果是：自实施每周48小时工作制度以来，各年级各专业的受训医生对临床医疗培训的满意度比上一年同期有所增长3，英国医学会(BMA)也没有找到证据证明在实施工作时间法规之后获得执业医师资格的医生人数有所减少4。
相较于其他课程，一些专科培训课程进行了调整，以适应限制工作时间的规定。在麻醉科文献中，没有找到证据证明麻醉科受训医生的实践病例数或培训机会有所减少，文献显示考试通过率始终如一，交给监察机构的数量并无增长5，6，相反，自实施限制工作时间的法规以来，受训医生的病假数有所减少7。来自英国皇家麻醉医师学会的数据显示，大多数受训医生都会在规定时间内继续完成基于实践的评估8。据英国儿科与儿童保健科皇家医师学会的报道，为应对限制工作时间的新规定，在急诊服务流程再造和咨询医师服务中一直有充分的培训机会9。
, http://www.100md.com
挪威的医生
其他国家的证据似乎也支持每周48小时内能够培训出合格的医生。挪威医生自20世纪80年代就已经实施工作时间的限制。1994至2012年，挪威的受训医生在5至7年的研究生培养阶段每周平均工作时间为45小时。多数具有代表性的调查研究显示，挪威的专科医生培训是令人满意的10。在临床常规治疗中，较多的监管和较少的工作量作为影响培训效果的因素，会减少受训医生达到专科医师资格的机会。
虽然Temple的许多建议尚未被采纳，但是英国政府委托Temple做的进一步独立调查报告已于2014年3月出版，该报告专门研究了限制工作时间的法规对英国医疗服务体系和医学专业人士的影响11。该报告一方面肯定英国不断培训出有能力胜任临床工作的医生，另一方面也指出一些专科医生自愿加班加点地工作以获得必要的临床技能。令英国和爱尔兰麻醉医师协会以及麻醉医师培训组织(代表其受训医生成员)尤为关切的是，政府能否接受更广泛地鼓励医生自愿退出工作时间限制的建议。它将允许(甚至要求)受训医生去选择工作超过平均48小时的限制(但不超过“新政”所限制的56小时)。英国爱丁堡外科皇家医师学会也曾质疑这一建议，认为完全有可能在每周48小时工作时间内培训出合格的外科医生12。他们担心自由选择退出的建议只会让受训医生填充值班表上的空隙，提供更多的临床服务，结果失去其他教育机会。
, http://www.100md.com
实际上，当下的困难并不是由工作时间限制规定本身造成的，而是由该法规在英国的实施方式造成的，英国过分依赖受训医生提供的临床服务。按照限制工作时间的规定排班，值班表上会出现无医生值班的空隙，这意味着受训医生必须在工作时间之外填补值班表上的空隙，从而错过白天的培训机会。试图以“自愿”选择退出的方式来缓解当前医生培训的困难，完全无济于事：值班表无处不在。建议以自由选择退出的方法来解决问题，会使患者因医生的疲惫不堪而面临安全隐患，还会扼杀重新设计临床服务和医生培训制度的努力尝试。在他人监督指导下做好少量工作远比在无人督导下独自承担很多工作要好很多。
由于诸多原因，咨询医师的服务是至关重要的13。我们要把握时机，把咨询医师服务和Temple的其他建议一起付诸实践，而不是固步自封。这样，我们才会继续在每周48小时内培训出为患者提供优质服务的医生。
不能——Andrew Goddard
, http://www.100md.com
根据目前的培训时长和服务要求，不是所有医生都能在每周48小时工作时间内培训达标。医学是一个精彩纷呈的伟大职业。它令人受益匪浅，它变幻莫测，它展现出各种职业生涯路径以完善每个医生的技能和个性发展。这意味着医生的培训需根据不同专科的特色而相应地变化。手术室的麻醉科医生所需的知识、技能和经验肯定与门诊的普通内科医生不同。我们也许可以在当前的医疗服务体系内培训出各类医生，但是对于医院的临床工作而言，实际情况并非如此。
聚焦培训质量
英国皇家医师学会在过去10年里收集的数据对此予以支持。超过50%的咨询医师和受训医生明确表示每周48小时的工作已经降低了培训的质量14。
“培训时间”的问题在医院医生的早期职业生涯阶段尤为突出。那些已经完成临床核心培训的受训医生中大概有44%提及他们并没有获得成为一名高级专科受训医生所需的充分培训15。当被问及他们为什么没有获得充分培训时，大多数提及由于过度的临床服务压力。, 百拇医药(Andrew Hartle Sarah Gibb)
自2009年8月起，英国所有受训医生每周工作时间被限制到48小时(平均工作26周)。欧盟工作时间指令(European Working Time Directive)作为对工作时间的规定被写进英国法规，其目的是通过强制规定休息时间、年假时间和最多工作周数，提醒人们重视员工的安全和健康。
没有人愿意回到过去动辄每周工作100个小时或者更多周数的年代。然而，人们也担心，该法规已经对医生的临床医疗培训数量和质量产生了潜在的负面影响，乃至对患者的临床服务也产生了负面影响。那么，有什么证据可以证实这些担忧吗？数量能代替质量吗？
催生相关制度的重新设计
2010年，John Temple在其工作时间限制规定对医生临床医疗培训质量影响的研究综述中指出“高质量的培训可以在48小时(每周)之内完成”。不过，他强调如果受训医生在下班后还要承担主要工作，如果对他们的监管不完善，或者如果他们的学习机会极其有限，那么很可能持续存在一些培训障碍，以至无法达到那种预期的高质量的培训效果1。他认为，该法规应该成为重新设计临床服务和培训制度的催化剂。传统的经验学习模式是受训医生花费很长时间为患者提供临床服务以获得临床技能和知识，这种传统模式应该由适当监管的服务环境中咨询医师服务和高质量培训所代替。
, http://www.100md.com
2012年，英国综合医学委员会(General Medical Council，GMC)在其文献研究综述中得出的结论是，虽然文献的质量参差不齐，但是整体研究表明限制工作时间对医生培训和患者照顾的影响是中性的或者有益的。只不过，医生对限制工作时间的态度是负向的，尤其那些高年资医生2。
GMC对受训医生的调查结果是：自实施每周48小时工作制度以来，各年级各专业的受训医生对临床医疗培训的满意度比上一年同期有所增长3，英国医学会(BMA)也没有找到证据证明在实施工作时间法规之后获得执业医师资格的医生人数有所减少4。
相较于其他课程，一些专科培训课程进行了调整，以适应限制工作时间的规定。在麻醉科文献中，没有找到证据证明麻醉科受训医生的实践病例数或培训机会有所减少，文献显示考试通过率始终如一，交给监察机构的数量并无增长5，6，相反，自实施限制工作时间的法规以来，受训医生的病假数有所减少7。来自英国皇家麻醉医师学会的数据显示，大多数受训医生都会在规定时间内继续完成基于实践的评估8。据英国儿科与儿童保健科皇家医师学会的报道，为应对限制工作时间的新规定，在急诊服务流程再造和咨询医师服务中一直有充分的培训机会9。
, http://www.100md.com
挪威的医生
其他国家的证据似乎也支持每周48小时内能够培训出合格的医生。挪威医生自20世纪80年代就已经实施工作时间的限制。1994至2012年，挪威的受训医生在5至7年的研究生培养阶段每周平均工作时间为45小时。多数具有代表性的调查研究显示，挪威的专科医生培训是令人满意的10。在临床常规治疗中，较多的监管和较少的工作量作为影响培训效果的因素，会减少受训医生达到专科医师资格的机会。
虽然Temple的许多建议尚未被采纳，但是英国政府委托Temple做的进一步独立调查报告已于2014年3月出版，该报告专门研究了限制工作时间的法规对英国医疗服务体系和医学专业人士的影响11。该报告一方面肯定英国不断培训出有能力胜任临床工作的医生，另一方面也指出一些专科医生自愿加班加点地工作以获得必要的临床技能。令英国和爱尔兰麻醉医师协会以及麻醉医师培训组织(代表其受训医生成员)尤为关切的是，政府能否接受更广泛地鼓励医生自愿退出工作时间限制的建议。它将允许(甚至要求)受训医生去选择工作超过平均48小时的限制(但不超过“新政”所限制的56小时)。英国爱丁堡外科皇家医师学会也曾质疑这一建议，认为完全有可能在每周48小时工作时间内培训出合格的外科医生12。他们担心自由选择退出的建议只会让受训医生填充值班表上的空隙，提供更多的临床服务，结果失去其他教育机会。
, http://www.100md.com
实际上，当下的困难并不是由工作时间限制规定本身造成的，而是由该法规在英国的实施方式造成的，英国过分依赖受训医生提供的临床服务。按照限制工作时间的规定排班，值班表上会出现无医生值班的空隙，这意味着受训医生必须在工作时间之外填补值班表上的空隙，从而错过白天的培训机会。试图以“自愿”选择退出的方式来缓解当前医生培训的困难，完全无济于事：值班表无处不在。建议以自由选择退出的方法来解决问题，会使患者因医生的疲惫不堪而面临安全隐患，还会扼杀重新设计临床服务和医生培训制度的努力尝试。在他人监督指导下做好少量工作远比在无人督导下独自承担很多工作要好很多。
由于诸多原因，咨询医师的服务是至关重要的13。我们要把握时机，把咨询医师服务和Temple的其他建议一起付诸实践，而不是固步自封。这样，我们才会继续在每周48小时内培训出为患者提供优质服务的医生。
不能——Andrew Goddard
, http://www.100md.com
根据目前的培训时长和服务要求，不是所有医生都能在每周48小时工作时间内培训达标。医学是一个精彩纷呈的伟大职业。它令人受益匪浅，它变幻莫测，它展现出各种职业生涯路径以完善每个医生的技能和个性发展。这意味着医生的培训需根据不同专科的特色而相应地变化。手术室的麻醉科医生所需的知识、技能和经验肯定与门诊的普通内科医生不同。我们也许可以在当前的医疗服务体系内培训出各类医生，但是对于医院的临床工作而言，实际情况并非如此。
聚焦培训质量
英国皇家医师学会在过去10年里收集的数据对此予以支持。超过50%的咨询医师和受训医生明确表示每周48小时的工作已经降低了培训的质量14。
“培训时间”的问题在医院医生的早期职业生涯阶段尤为突出。那些已经完成临床核心培训的受训医生中大概有44%提及他们并没有获得成为一名高级专科受训医生所需的充分培训15。当被问及他们为什么没有获得充分培训时，大多数提及由于过度的临床服务压力。, 百拇医药(Andrew Hartle Sarah Gibb)