整队扩编再前进(1)
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踏着县级公立医院改革全面推开的“鼓点”，《中国医院院长》杂志社、中国医院院长网主办的第三届中国县市医院论坛(以下简称“论坛”)于5月22日在北京拉开帷幕。
5月初，国务院办公厅发布《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(国办发〔2015〕33号，以下简称“33号文”)，为下一步县级公立医院改革奠定了基调。文件提出“以问题为导向，进一步细化完善政策措施，持续拓展深化改革”，并明确“全面推开县级公立医院综合改革，巩固和扩大改革成效”。
巩固破除以药补医的成果，深化管理体制和人事薪酬制度改革，提高医疗服务能力，增强改革的综合性和联动性……政策明确，这一切都需要“以问题为导向”。
当前，县级公立医院改革中暴露出了哪些问题？“持续拓展深化”和“全面推开”之际，还有哪些问题有待厘清？5月23-24日，论坛上有权威的解读，也有热烈的讨论。
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终极目标：服务能力提升
“围绕县级公立医院改革热议的方方面面，包括药品零差率，包括人事、薪酬、编制、价格等改革，应该说只是措施或者手段，并不是改革的目标。”国家卫生计生委医政医管局医疗资源处处长焦雅辉在论坛上强调，改革的目标“就是要提升服务能力”。
她进一步阐述说，“无论是体制机制的改革还是管理上的种种创新与加强，最终县医院改革的目的是提升服务能力，实现90%患者不出县的目标。如果说药品实行零差率了，编制问题备案了，价格改了，支付方式也变了，但这个医院还是看不好病，老百姓就医最后都是外流的，那么改革是不成功的。”
政府层面对改革是否成功持两项标准：一方面是看服务能力提升的情况，另一方面就是看老百姓看病就医的感受有无明显的改变和改善。
反映在实际运行中，县域就诊率就是一个较显性的衡量指标。“当然，服务能力与县域就诊率并不能完全挂钩，尤其考虑到地方群众的贫富差距程度、交通的便利程度等。”基于全方位的调研结论，焦雅辉对33号文发布之前国家卫生计生委《全面提升县级医院综合能力工作方案》(以下简称“方案”)中提出的“县域内就诊率达到90%”的目标如是判断：“从目前全国实际的情况来看，要实现这个目标，今年是有困难的，但要努力在十三五期间尽早实现。”
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正是基于地区差异，浙江省台州恩泽医疗中心(集团)主任陈海啸表示，县域内就诊率应设置下限，“这样更加迫使各县医院根据自己的情况努力去提升能力、改善服务。”
自2014年开始，国家卫生计生委开始对全国2000多家县医院，包括东部556家、中部573家、西部983家试点医院进行了一次规模最大的基线调查。“根据新农合资金使用情况统计，10%～20%的县域外就诊患者用掉了新农合资金的40%，甚至是50%。”焦雅辉透露。
提升县医院服务能力，政府各项政策、财政投入不可计数。焦雅辉回溯，自2005年起，原国家卫生部就和财政部一起在全国开展了“万名医生支援农村卫生工程”的项目；另外，中央财政转移支付资金每年安排固定资金，支持全国范围内的6000名县医院骨干医师到城市的三级医院进行为期一年的进修和培训。这些年以来利用国债资金和中央财政转移支付的项目，对县医院进行了大量的投入和建设。2013年，国家卫生计生委又下发了《关于进一步推进城乡医院对口支援的意见》。2014年，发布细化“方案”，国家卫生计生委提出，到2017年，全国要有500家县医院，基本上能实现对县级医院医疗服务能力“第一梯队”的要求。
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可见，单纯的投入已转变为投入与效果评估、“提要求”相结合的阶段。“帮扶”“对口支援”等传统的上下级医院合作也被纳为考评的一方面。
“根据县医院的需求，即结合外转疾病的病种、县域内疾病谱的变化，提出在学科等方面请求帮扶和援助的需求。而不是像过去一样走形式，明明县医院没有对应科室，还要接纳一位上级医院待评职称的医生，造成极大的浪费。”焦雅辉点明，“我们现在要对对口支援进行目标管理：一方面看县医院是否基于自己的实际需求提出请求；另一方面，我们要求城市三级医院对口支援要提出阶段性总体目标、年度目标等，看是否有针对性。”
今后，卫生行政主管部门将把这种合作纳入监督范围，“看你们两家签的协议是不是有针对性，目标实现的情况到底怎么样，具体的执行情况，比如开展什么样的项目，开展什么样的新技术。”焦雅辉表示。
新技术、适宜技术方面，2014年国家卫生计生委“方案”中有十分明确的指南。“这份文件指导性很强，一个是县级医院医疗服务能力的推荐标准，这个标准基本上适用于全国500强县医院的能力和水平。还有一个是县医院综合服务能力的基本标准，这个基本标准将来要作为我们对全国2000家县医院的一个最低要求。”焦雅辉进一步介绍，对“500强”的要求中，“方案”将开展心血管介入技术纳入了推荐范围，而脑血管介入、骨关节介入未被纳入。对2000家县医院推荐达到的技术标准中，微创、腔镜的应用包含在内，原因在于老百姓有广泛需求。
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不得不关注：政府投入
论坛上，尽管有专家表示，在当前县级财政紧张的现实面前，县级公立医院改革拓深寄希望于政府补偿，显得不现实。但取消药品加成造成的政策性亏损，让医院院长们仍不得不关注政府投入。
“33号文”发布后的一次高层政策吹风会上，国务院医改办主任孙志刚批评既往县级公立医院改革中“将改革仅仅理解为取消药品加成”的错误认识，他寄望今后的改革一定是“综合性的改革”。
但无论如何，破除“以药补医”、实行药品零差率销售，的确是改革至关重要的一步。曾经作为公立医院“三大补偿渠道”之一的药品加成，一夜之间没有了，形容为“切肤之痛”也毫不为过。, 百拇医药(黄柳)