厦门：强基固本，上下联动(1)
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根据国家“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗目标，厦门市卫生计生委结合当地医疗体系特点，因地制宜推出了“分级诊疗、慢性病先行、上下联动、三师共管”的16字方针。厦门市卫生计生委主任杨叔禹认为，医院和社区上下联动是分级诊疗得以实现的关键。在厦门分级诊疗体系构建过程中，无论是“慢性病一体化管理”还是“三师共管”，其实质都把医院和社区连接起来，实现上下联动。
在厦门这几年的工作中，医院-社区上下联动带来了两方面的变化。一方面，基层社区卫生服务中心通过大医院的帮扶和政策支持，自身能力得到大幅提高。另一方面，门诊量下沉社区，倒逼大医院通过自身管理和能力建设把重心转移到疑难危重疾病的诊治上。也就是说，通过上下联动，厦门正逐步实现，至少慢慢接近了“强基层”和让大医院回归功能定位的医改宏大目标。
2015年9月11日，国务院发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》同样提出，逐步减少三级医院常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。通过组建医疗联合体、对口支援、医生多点执业等方式，提高基层服务能力。
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然而，医院-社区联动说到底是对利益的重新分配，推行过程中遇到阻力在所难免。厦门如何规划上下联动，遭遇过哪些困难并如何解决，如何建立上下联动长效机制，政策如何有效跟进，目前面临什么瓶颈，都值得探究。从很多意义上来讲，厦门提供的经验都难能可贵。
“院办院管”和“区办区管”
厦门的特殊性在于岛内岛外实行两套完全不同的社区卫生服务中心管理制度。岛内两个行政区内15家社区卫生服务中心隶属于厦门大学附属第一医院(以下简称“第一医院”)、厦门大学附属中山医院(以下简称“中山医院”)和厦门市中医院(以下简称“中医院”)3家三级医院，即所谓的“院办院管”。岛外四个行政区的社区卫生服务中心则隶属于当地区政府，即“区办区管”。
厦门市卫生计生委副主任洪丰颖告诉《中国医院院长》，岛内人口占整个厦门人口的50%以上，为了让群众不再拥挤在3家大医院而愿意去社区卫生服务中心，2008年厦门市政府将岛内15所社区卫生服务中心成建制(仅限于医疗服务部分，公共卫生部分仍由所在区政府承办)移交给3家三级医院。后者对前者实行人、财、物的全权管理。
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2011年，国家出台政策要求社区卫生服务中心实行“收支两条线”的财政制度，并且只允许使用基本药物。因此，厦门市政府将社区公共卫生服务中心也划归相关三级医院管理。社区卫生服务中心实行二级法人管理制度，三级医院仅负责社区卫生服务中心的日常运营和院长任命，人事权、财政权不再和医院有关系，而归政府管理。与此同时，厦门岛外23所社区卫生服务中心(卫生院)仍采用“区办区管”的管理体制。
“这实际上是一种退步，收支两条线让社区人员不再有工作积极性，基药制度又对社区用药产生很大限制，这直接导致患者对社区卫生服务中心失去信任。”洪丰颖说，“再加上大医院开展以患者为中心的服务，就医流程改善、就医时间缩短，并开展延时门诊、便民门诊，一系列措施促使患者不断流向大医院，最终造成大医院的‘战时状态’和社区卫生服务中心的‘门可罗雀’。”正是在如此局面和背景下，2012年，厦门开始了慢性病医院-社区一体化管理的试点，并最终取得了今天的成绩。
“院办院管”模式由大医院全权管理变更为二级法人管理，为社区卫生服务中心带来了一些积极的变化。“以前社区卫生服务中心没有人事权和财政权，招聘员工要总院审批，审批完了要公示、考试，整个流程下来至少要8个月时间。设备购置、项目费用都要到总院报销。”莲前社区卫生服务中心(以下简称“莲前社区”)主任阮国强对《中国医院院长》说，“社区中心主任就像一个监工，没有一点自主权，做什么都要到总院审批，效率极低。改变后，社区中心主任变成总院任命的独立法人，对社区中心人、财、物管理拥有完全的自主权。”
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不同于通常意义上的医联体，这种隶属关系下的紧密联合，为双方合作提供了诸多有利条件。尽管岛内外社区卫生服务中心有不同的管理体制，但厦门市三级医院与社区卫生服务中心之间还存在一种“交叉互助”机制——承担“院办院管”任务的大医院专家也会去“区办区管”的社区卫生服务中心进行坐诊，进行业务指导。这些组织管理体制的改革为“三师共管”模式的诞生和发展打下了基础。
专家进社区的“两带一信”
患者之所以宁愿去医院排队也不愿去社区就医，在于好医生集中在大医院。厦门市的做法是，患者诊断和治疗方案制定仍由三级医院专科医生负责，这些专科医生同时承担社区全科医生的培训工作。
2015年初，厦门市政府印发《进一步推进慢性病分级诊疗试点改革实施方案的通知》(以下简称《实施方案》)，提出鼓励大医院专科医生到基层服务，推动大医院慢性病普通门诊下移到基层。依托慢性病分诊疗信息化管理平台，由专科医生提供专科化医疗和指导服务。
事实上，早在2013年，厦门便启动了11名专家参与、首先在6家社区卫生服务中心展开的市级医院中医专家进社区试点工作。同时，厦门市卫生计生委还出台《厦门市中医专家基层师带徒工作实施方案(试行)》，使市级医院中医专家深入基层，以培养更多优秀的基层中医药人才。今年3月，厦门市卫生计生委首批遴选了19位知名中医药专家与社区中青年中医生签订师带徒协议，4月1日正式开始带教工作。目前，中医专家进社区人员已增加至26名，覆盖13家社区卫生服务中心。
据了解，厦门每年在全市范围内组织对基层医护人员进行为期3个月的慢性病防治知识轮训，推行大医院“名医定时、定点下社区”，岛内3家三级医院首批派出多学科慢性病专家共121名深入社区开展诊疗。, 百拇医药(刘文生)