重新定义“守门人”执业权限
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笔者曾向多名全科医生就全科医生对执业权限进行提问，有人认为全科医师的权限取决于所在社区的资源配置，也有人认为全科医师的权限取决于自身能力与专业技术职务任职资格；但所有全科医生都认为，从法律法规上而言，只要这些外在条件均具备，全科医师就可以具备全部诊疗科目的执业权限。
然而，确实如此吗？要弄清这一问题，首先需要明确我国对执业医师执业权限划定的主要依据要素。
执业权限的划定
《执业医师法》第十四条规定，“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务”。
执业地点是指医师执业的医疗、预防、保健机构及其登记注册的地址。根据原卫生部《关于医师多点执业有关问题的通知》以及《推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》，医师可以选择增加执业地点至两个或两个以上。
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根据《医师执业注册暂行办法》，执业类别是指临床、中医(包括中医、民族医和中西医结合)、口腔、公共卫生。
根据《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》，执业范围是执业医师和执业助理医师资格准入后的基本执业范围。在临床类别的执业范围中，内科专业、外科专业、妇产科专业、儿科专业和全科医学专业是并列关系。根据国家有关规定，取得全科医学专业技术职务任职资格者，方可申请注册全科医学专业作为执业范围。
而另据《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》第二十三条明确规定，“临床类别、中医类别执业医师在社区卫生服务机构从事全科医学工作，申请注册全科医学专业为执业范围，须符合以下条件之一：第一，取得相应类别的全科医学专业中、高级技术职务任职资格；第二，经省级卫生、中医药行政部门认可的相应类别全科医师岗位培训并考核合格；第三，参加省级卫生、中医药行政部门认可的相应类别全科医师规范化培训。
取得初级资格的临床类别、中医类别执业医师须在有关上级医师指导下从事全科医学工作。因此，执业类别和执业范围是对医师执业范围的粗分和细分，目的均是对执业范围进行限定。
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此外，根据《医疗技术临床应用管理办法》《医疗机构手术分级管理办法(试行)》《内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定》及各专业内镜诊疗技术管理规范等，医师的工作年限与专业技术职务任职资格也决定着部分医疗技术的执业权限。专业技术职务任职资格和工作年限是紧密相关的。只有到达一定的工作年限，才有资格申请上级专业技术职务任职资格。因此，可以将工作年限和专业技术职务任职资格统称为执业年资。
由此可见，我国对执业医师执业权限的划定，主要依靠三个要素：执业地点、执业范围和执业年资，可以将其表示为以执业地点为原点，执业范围、执业年资为X、Y轴的二维图(图1)。
全科医生的执业权限
根据2011年国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》，“全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的‘守门人’”，“引导全科医生以多种方式执业。取得执业资格的全科医生一般注册1个执业地点，也可以根据需要多点注册执业。全科医生可以在基层医疗卫生机构(或医院)全职或兼职工作，也可以独立开办个体诊所或与他人联合开办合伙制诊所。”由上可见，全科医师既能在基层医疗卫生机构又能在医院或诊所从事医疗服务。全科医学科也不限于社区卫生服务机构，医院或诊所也可以设立全科医学科。
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而且，上文也明确，全科医师的主要职责是承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务。
《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》第二十二条对全科医学专业的执业范围进行了限定，“临床类别、中医类别执业医师注册相应类别的全科医学专业为执业范围，可从事社区预防保健以及一般常见病、多发病的临床诊疗，不得从事专科手术、助产、介入治疗等风险较高、不适宜在社区卫生服务机构开展的专科诊疗，不得跨类别从事口腔科诊疗。”
因此，在执业权限的限定方面，全科医师与其他专业的临床医师不同，在执业范围上必须要全面放开，这样才能让所有居民做到“首诊在社区，大病上医院”，从而通过社区分诊、转诊，实现分级诊疗。因此，从执业范围上看，全科医师的确需要覆盖全部临床专业。
但全科医师并不是没有限定，否则取得高级职称的全科医师就等同于能够执行所有临床专业的所有医疗技术。这肯定是不现实的。全科医师仅可从事社区预防保健以及一般常见病、多发病的临床诊疗，不得从事专科手术、助产、介入治疗等风险较高、不适宜在社区卫生服务机构开展的专科诊疗，不得跨类别从事口腔科诊疗。可见，全科医师的执业权限是通过诊疗等级来划分的。这就为执业权限的划定增加了一个维度(图2)。
全科医师通过对患者进行首诊、分诊后，仅可从事临床专业中等级较低的诊疗活动，即低风险、低难度、不复杂的诊疗活动。即使全科医师获得了高级职称，那也只是说明对常见病、多发病诊治以及对常规诊疗操作具备较高的临床水平，并不代表就能够从事急危重症、疑难杂症的诊疗或高风险、专科性的诊疗操作。
笔者建议，对于全科医师这样，超出传统执业权限划定依据要素的，希望立法部门能够及时修订《执业医师法》等相关法律法规，明确执业范畴与权限，以便于广大全科医师在日常执业活动中明确界限、避免法律风险，合理合法地、更好地做好居民健康“守门人”的角色。, 百拇医药(樊荣)