医改：下一个五年(3)
王虎峰表示，“整合式医改”理念主要包含四个要件：一是疾病或项目清单，明确改革内容或者项目；二是就医管理和操作规范，如必要的程序和质量要求；三是医保支付、财政和价格配套政策引导；四是通过绩效考核激励各方提高医疗服务治疗和效率。“整合式医改是以患者和居民的需求为导向，以适应新常态为目的，以调动医务人员积极性为重点，以控费为考核目标，将项目清单、操作路径、配套政策和绩效管理有机结合，最终促进医改目标的实现。”
今年10月，国家卫生计生委发布的《2014年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》表明，中国整体医疗结构仍呈现“基层轻、医院重”的倒金字塔体系。2014年末，全国医疗卫生机构床位共有660.1万张，其中医院占75.2%(496.1万张)，基层医疗卫生机构仅占20.9%(138.1万张)；乡镇卫生院和社区卫生服务中心(站)门诊量占门诊总量的22.6%，所占比重比上年下降0.2%。这表明我国分级诊疗体系建设仍旧任重道远。
北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立表示，分级诊疗缺乏规范，患者上去容易下来难。“凡是成功实现了双向转诊的，一定是医疗资源逐级下沉，但专科医生下基层离不开政府真金白银的支持。扬州18个重点乡卫生院每年需上级医院派10个专家下去指导，财政要为每个专家拿出10万元补贴，这是一个很大的挑战。”
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分级诊疗到底如何推进？王虎峰从整合式医改的模式提出了解决思路，“应从开展的疾病清单、诊疗路径、配套措施、绩效管理方面共同推进”。他分析，建立分级诊疗病种清单就要研究制定分级诊疗的疾病范围，以病种为起点，全面推开并逐步深入。如厦门就以高血压、糖尿病两个慢性病做起。诊疗路径需要制定分级诊疗双向转诊的流通、路径和程序。如镇江通过建立医疗集团整合基层医疗机构资源，打造“小病在社区、大病进医院、康复回社区、健康进家庭”的就医模式。分级诊疗牵一发动全身，财政、医保和价格等各项配套措施要持续跟进，并与分级诊疗各项政策相互衔接，促进基层服务能力的提高。通过绩效考核则可以促进大医院功能回归，提高基层医疗机构和医务人员的工作积极性，促进各项分级诊疗政策的推进。
刘远立认为，医改要实现真正意义上的突破，必须从领导制度、筹资制度、支付制度、人事制度四个方面着手改革。
“常常讲三医联动，为何联动不起来？最主要的原因是医疗领域‘八龙治水’，靠卫生主管行政部门来推动，责权在内部无法统一。所以下一阶段，一定要把医改变成‘一把手工程’。医改目标的完成情况要成为各级领导的考核指标。”刘远立说，筹资制度改革主要解决钱从哪里来，给哪些人支付以及怎么支付。要做好分类指导，按需分配。很多地方社保已经穿底，一定要开拓筹资渠道。支付制度改革的核心是改革支付单元。此外，还要不断提高医学人才的培养标准，切实解决医生待遇问题，这是人事制度改革的核心。
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规培起航 重在政策落地
在医改不断向前推进的过程中，合格的基层人才与高层次的创新人才短缺问题日益凸显，已成为制约医改，特别是分级诊疗制度建设、医疗卫生科技创新的瓶颈。从更宏观的角度讲，十八大提出的到2020年教育现代化基本实现，中国进入人才强国、人力资源强国行列的目标也为医疗卫生行业人才教育和培养提出了新的要求。
2014年，中国执业(助理)医师总数接近300万人，每千人口执业(助理)医师数达为2.12人，同世界发达经济体相比还有明显差距。在临床医师队伍中，助理执业医师占到20%，而临床执业医师数仅为世界发达经济体的一半左右，而且近半为本科以下学历。
2013年底，国务院七部委出台《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，提出2014年在全国各地推进住院医师规范化培训(以下简称“规培”)，基本模式是“5+3+X”，5是本科教育，3是住院医师培训，X是专科医师培训。“文件规定毕业生都要参加规培，当然这是一个逐步推进的过程。到2020年，所有毕业生都必须接受规培。”国家卫生计生委科技教育司副司长金生国说。
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谈到规培制度进展，金生国表示，制度体系正在逐步完善。2013年底七部门指导意见发布之后，2014年国家卫生计生委又陆续出台了一批配套文件，涉及管理办法、培训标准、基地标准、招生考核等。各地也出台了相应政策，如重庆市将规培列为市委人才工作领导小组的重要任务，确保政策落地；上海实行培训生选基地，在基地培训合格后少量人员留在基地，多数人到社会医疗机构就业的行业模式。
“组织管理也更加健全，很多地方把规培纳入医改范畴，建立了共同的协调机制。一般是政府分管领导牵头、有关部门共同牵头、卫生计生委牵头几种形式。从医院到培训基地也明确了医院和科室的分级管理体系。”金生国表示，中国在文革以前就研究提出在高校附属医院结合师资培训住院医师。20世纪80年代，部分省份试点。1993年，原卫生部发文提倡这种模式。2014年国家推出规培制度，一大特点是各个部门都给予有利的支持，中央财政建立经常性补助机制。因此，规培制度保障措施相对完善。
此外，规培基地内涵建设也在不断加强。国家推出首批规培基地后，中央财政提供补助资金，支持中西部地区开展师资培训。一批高水平的基地面向全国举办了师资培训班，部分医院把规培师资纳入临床绩效考核，师资带教的积极性得到进一步提高。金生国还表示，2014年，全国共有5万个名额，实际招了5.3万人。新制度实施以前的2010年，这一数字刚刚突破1万。2015年有7万个名额，预计可以招入7万人。紧缺专业的招收也取得历史性突破：2014年全科专业招收5千人，儿科专业招收3千多人，精神科也招收了一批学员。
金生国坦言，规培总体上还处于起步阶段，还有一些问题需要研究解决。第一，有些地方政策落实还不到位，地方财政没有投入，只靠中央财政投入，学员没有充分享受到财政政策。第二，工作进展不平衡，东西部区域之间、基地之间还存在着差异，无法实现同质化目标。第三，紧缺专业招生比较困难，比如全科专业。“未来需从医疗技术劳务价格、人事薪酬制度、医保支付、财政投入方面打出组合拳，以提高这些紧缺岗位的吸引力。”, http://www.100md.com(刘文生)
今年10月，国家卫生计生委发布的《2014年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》表明，中国整体医疗结构仍呈现“基层轻、医院重”的倒金字塔体系。2014年末，全国医疗卫生机构床位共有660.1万张，其中医院占75.2%(496.1万张)，基层医疗卫生机构仅占20.9%(138.1万张)；乡镇卫生院和社区卫生服务中心(站)门诊量占门诊总量的22.6%，所占比重比上年下降0.2%。这表明我国分级诊疗体系建设仍旧任重道远。
北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立表示，分级诊疗缺乏规范，患者上去容易下来难。“凡是成功实现了双向转诊的，一定是医疗资源逐级下沉，但专科医生下基层离不开政府真金白银的支持。扬州18个重点乡卫生院每年需上级医院派10个专家下去指导，财政要为每个专家拿出10万元补贴，这是一个很大的挑战。”
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分级诊疗到底如何推进？王虎峰从整合式医改的模式提出了解决思路，“应从开展的疾病清单、诊疗路径、配套措施、绩效管理方面共同推进”。他分析，建立分级诊疗病种清单就要研究制定分级诊疗的疾病范围，以病种为起点，全面推开并逐步深入。如厦门就以高血压、糖尿病两个慢性病做起。诊疗路径需要制定分级诊疗双向转诊的流通、路径和程序。如镇江通过建立医疗集团整合基层医疗机构资源，打造“小病在社区、大病进医院、康复回社区、健康进家庭”的就医模式。分级诊疗牵一发动全身，财政、医保和价格等各项配套措施要持续跟进，并与分级诊疗各项政策相互衔接，促进基层服务能力的提高。通过绩效考核则可以促进大医院功能回归，提高基层医疗机构和医务人员的工作积极性，促进各项分级诊疗政策的推进。
刘远立认为，医改要实现真正意义上的突破，必须从领导制度、筹资制度、支付制度、人事制度四个方面着手改革。
“常常讲三医联动，为何联动不起来？最主要的原因是医疗领域‘八龙治水’，靠卫生主管行政部门来推动，责权在内部无法统一。所以下一阶段，一定要把医改变成‘一把手工程’。医改目标的完成情况要成为各级领导的考核指标。”刘远立说，筹资制度改革主要解决钱从哪里来，给哪些人支付以及怎么支付。要做好分类指导，按需分配。很多地方社保已经穿底，一定要开拓筹资渠道。支付制度改革的核心是改革支付单元。此外，还要不断提高医学人才的培养标准，切实解决医生待遇问题，这是人事制度改革的核心。
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规培起航 重在政策落地
在医改不断向前推进的过程中，合格的基层人才与高层次的创新人才短缺问题日益凸显，已成为制约医改，特别是分级诊疗制度建设、医疗卫生科技创新的瓶颈。从更宏观的角度讲，十八大提出的到2020年教育现代化基本实现，中国进入人才强国、人力资源强国行列的目标也为医疗卫生行业人才教育和培养提出了新的要求。
2014年，中国执业(助理)医师总数接近300万人，每千人口执业(助理)医师数达为2.12人，同世界发达经济体相比还有明显差距。在临床医师队伍中，助理执业医师占到20%，而临床执业医师数仅为世界发达经济体的一半左右，而且近半为本科以下学历。
2013年底，国务院七部委出台《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，提出2014年在全国各地推进住院医师规范化培训(以下简称“规培”)，基本模式是“5+3+X”，5是本科教育，3是住院医师培训，X是专科医师培训。“文件规定毕业生都要参加规培，当然这是一个逐步推进的过程。到2020年，所有毕业生都必须接受规培。”国家卫生计生委科技教育司副司长金生国说。
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谈到规培制度进展，金生国表示，制度体系正在逐步完善。2013年底七部门指导意见发布之后，2014年国家卫生计生委又陆续出台了一批配套文件，涉及管理办法、培训标准、基地标准、招生考核等。各地也出台了相应政策，如重庆市将规培列为市委人才工作领导小组的重要任务，确保政策落地；上海实行培训生选基地，在基地培训合格后少量人员留在基地，多数人到社会医疗机构就业的行业模式。
“组织管理也更加健全，很多地方把规培纳入医改范畴，建立了共同的协调机制。一般是政府分管领导牵头、有关部门共同牵头、卫生计生委牵头几种形式。从医院到培训基地也明确了医院和科室的分级管理体系。”金生国表示，中国在文革以前就研究提出在高校附属医院结合师资培训住院医师。20世纪80年代，部分省份试点。1993年，原卫生部发文提倡这种模式。2014年国家推出规培制度，一大特点是各个部门都给予有利的支持，中央财政建立经常性补助机制。因此，规培制度保障措施相对完善。
此外，规培基地内涵建设也在不断加强。国家推出首批规培基地后，中央财政提供补助资金，支持中西部地区开展师资培训。一批高水平的基地面向全国举办了师资培训班，部分医院把规培师资纳入临床绩效考核，师资带教的积极性得到进一步提高。金生国还表示，2014年，全国共有5万个名额，实际招了5.3万人。新制度实施以前的2010年，这一数字刚刚突破1万。2015年有7万个名额，预计可以招入7万人。紧缺专业的招收也取得历史性突破：2014年全科专业招收5千人，儿科专业招收3千多人，精神科也招收了一批学员。
金生国坦言，规培总体上还处于起步阶段，还有一些问题需要研究解决。第一，有些地方政策落实还不到位，地方财政没有投入，只靠中央财政投入，学员没有充分享受到财政政策。第二，工作进展不平衡，东西部区域之间、基地之间还存在着差异，无法实现同质化目标。第三，紧缺专业招生比较困难，比如全科专业。“未来需从医疗技术劳务价格、人事薪酬制度、医保支付、财政投入方面打出组合拳，以提高这些紧缺岗位的吸引力。”, http://www.100md.com(刘文生)