分级诊疗攻坚战(1)
“罗马不是一日建成的。分级诊疗制度的建立也是一个长期的、艰巨的、复杂的、系统性工程。它不是一个冲锋战，而是一个持久战。但借用国家卫生计生委副主任马晓伟的一句话，‘分级诊疗的实现之日，也就是我们医改的成功之时’。”国家卫生计生委医疗资源处处长焦雅辉掷地有声。
2013年前，分级诊疗这一词汇鲜有人提及。直至2013年，十八届三中全会明确提出“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动”。其中的几个关键词，逐渐演变成为日后的分级诊疗的十六字方针：基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动。在焦雅辉看来，这十六个字同样可以阐释为“区域分开、上下分开、急慢分开、城乡分开”。
2015年9月11日，国务院出台70号文件——《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出了下一步分级诊疗的具体工作和达成目标。“无序的看病就医模式已然引发了一系列社会问题，包括医疗费用的急剧增长、医患矛盾的升级，而这也促使了国务院此次出台这一文件，下定决心将把分级诊疗作为中国医疗卫生服务的一条道路和方向。”焦雅辉如是说。
, 百拇医药
区域协同
“看病都到北上广，全国人民跑协和。”这句顺口溜反映的问题正是现在要解决的问题。焦雅辉诙谐地说道。目前的重点工作就在于，一方面通过国家临床重点专科建设提升所有三级医院医疗服务同质化的水平；另外一方面则是推动加强国家医学中心和区域医疗中心的建设，实现区域之间的同质化医疗服务，缩短区域之间医疗服务的差异。而医联体、医疗联盟、医院集团等字眼则成为了这当中的关键词。
2014年，医联体可能还是个新兴事物，到今年，已然呈现如火如荼之势。“2009年，我们决定要建立一个松散型的医疗集团，提出了全域医疗的概念，也专门成立了事业发展部。”作为医联体的早期实践者之一，四川省人民医院院长邓绍平介绍道，“我们首先确立了五个原则：担当责任、基层受益、平等合作、互利共赢、全面创新。通过平等、自愿、共赢的方式，建立战略合作关系，其他包括行政隶属关系、所有制性质、人事关系、拨款渠道、资产所属关系等均不变。同时免费开放我院所有资源，在医疗技术、医院管理、人员培训、科技研究、教育教学、数字化医院建设、后勤管理等方面给予基层医院全面支持合作。”目前为止，四川省人民医院院医疗联合体辐射了全省除攀枝花市之外的20个市、州，共有成员单位167家。
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与此同时，四川省人民医院在其中上百家医院中，选择了几家医院进行了更为深度密切的合作，通过托管的方式，探索帮扶基层医院发展创新之路。有关托管医院帮扶的方式，主要表现在教育培训、定向帮扶、社区医疗、科研工作、远程中心几个方面。
邓绍平尤为强调了人才培养建设。“医院推行了导师培养制，也就是通过一对一的导师辅导方式定向地为基层医院培养学科带头人，这需要根据其实际情况，经过仔细调研与分析制定适合的学科发展战略和人才培养方向，并制定目标和任务加以监督和督促。在管理方面，医院建立起MBA培训班，培养复合型管理人才。”由此，彻底打破旧有模式，建立全新的长效机制，通过上下联动、一体发展，增强各级医院自身造血功能，推动各级医院在较短时间内得到全面提升。
与之不同的是，作为辽南地区的首个医疗联盟，大连医科大学附属第二医院逐步建立起的是以信息化为支撑，纵向贯穿三级医院、二级医院、基层医疗机构，横向覆盖疑难重症诊疗、急诊急救、慢性病防治的联盟格局。在院长赵作伟看来，现今松散型的医疗联盟有一定的局限性。“我们不追求规模效应，不局限于医院，也将社区卫生服务中心和乡镇卫生院等纳入医疗联盟的整体建设中。”他说道，“医疗联盟内部，四条纽带贯穿发展始终：一是行政纽带，国家鼓励医联体或联盟形成‘以大带小，以强扶弱’的局面；二是技术纽带，医疗技术逐渐覆盖到乡镇和社区，带动基层医疗技术水平和服务能力的提高；三是信息纽带，运用信息化手段促进优质资源下沉，提高分级诊疗运行效率；四是利益纽带，社会效益、经济效益、成员单位之间的互惠共赢。”
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医疗联盟内以三级联动——核心层(三级医院)、紧密层(二级医院)和项目层(基层医疗机构)——为核心打造医疗卫生服务链，遵循基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治和防治结合的基本模式。对于联盟内紧密层医院，在产权、人事上无隶属关系，经营管理独立自主；在管理体制上，成立联盟理事会，定期召开例会商讨发展战略；在运作模式上，由核心层医院向紧密层医院提供全方位支持。对于项目层医院，则主要以单个或多个远程诊断项目为合作契机，相继建立远程诊断分站129个，覆盖整个辽南地区。自此，1+1+1模式的多维度分级诊疗格局初步形成。
有人认为，目前绝大多数无论是医联体还是医疗联盟，更多是大医院在跑马圈地，结果就是把基层资源和基层患者都虹吸到了医院。但不可否认，医联体的建设在推进分级诊疗的过程中扮演了相当重要的角色。下一步分级诊疗工作的重点便是实现双向转诊，尤其是实现向下转诊，基层服务能力的重要性由此凸显。
基层造血
, 百拇医药
谈及分级诊疗，首当其冲的便是基层首诊。国务院此次发布的“70号文件”也指出，“鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。”而事实恰恰相反，按照对目前三级医院门诊患者的数据分析显示，70%左右均是病情稳定的慢性病患者，而在这其中又有30%左右的患者只是单纯到三级医院开具药物。由此可见，我国医疗服务体系利用效率并不高。
为什么呼吁了这么久，分级诊疗效果却似乎并没有那么显著？厦门市卫生计生委副主任洪丰颖认为，“分级诊疗有三大难：医院放不下、基层接不住、患者不乐意。”尤其是后两者归咎于基层服务能力有限，一是患者不信任，不愿意选择区基层医疗机构就诊；二是基层药物短缺也制约了患者的就医。, 百拇医药(陈天伦)
2013年前，分级诊疗这一词汇鲜有人提及。直至2013年，十八届三中全会明确提出“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动”。其中的几个关键词，逐渐演变成为日后的分级诊疗的十六字方针：基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动。在焦雅辉看来，这十六个字同样可以阐释为“区域分开、上下分开、急慢分开、城乡分开”。
2015年9月11日，国务院出台70号文件——《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出了下一步分级诊疗的具体工作和达成目标。“无序的看病就医模式已然引发了一系列社会问题，包括医疗费用的急剧增长、医患矛盾的升级，而这也促使了国务院此次出台这一文件，下定决心将把分级诊疗作为中国医疗卫生服务的一条道路和方向。”焦雅辉如是说。
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区域协同
“看病都到北上广，全国人民跑协和。”这句顺口溜反映的问题正是现在要解决的问题。焦雅辉诙谐地说道。目前的重点工作就在于，一方面通过国家临床重点专科建设提升所有三级医院医疗服务同质化的水平；另外一方面则是推动加强国家医学中心和区域医疗中心的建设，实现区域之间的同质化医疗服务，缩短区域之间医疗服务的差异。而医联体、医疗联盟、医院集团等字眼则成为了这当中的关键词。
2014年，医联体可能还是个新兴事物，到今年，已然呈现如火如荼之势。“2009年，我们决定要建立一个松散型的医疗集团，提出了全域医疗的概念，也专门成立了事业发展部。”作为医联体的早期实践者之一，四川省人民医院院长邓绍平介绍道，“我们首先确立了五个原则：担当责任、基层受益、平等合作、互利共赢、全面创新。通过平等、自愿、共赢的方式，建立战略合作关系，其他包括行政隶属关系、所有制性质、人事关系、拨款渠道、资产所属关系等均不变。同时免费开放我院所有资源，在医疗技术、医院管理、人员培训、科技研究、教育教学、数字化医院建设、后勤管理等方面给予基层医院全面支持合作。”目前为止，四川省人民医院院医疗联合体辐射了全省除攀枝花市之外的20个市、州，共有成员单位167家。
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与此同时，四川省人民医院在其中上百家医院中，选择了几家医院进行了更为深度密切的合作，通过托管的方式，探索帮扶基层医院发展创新之路。有关托管医院帮扶的方式，主要表现在教育培训、定向帮扶、社区医疗、科研工作、远程中心几个方面。
邓绍平尤为强调了人才培养建设。“医院推行了导师培养制，也就是通过一对一的导师辅导方式定向地为基层医院培养学科带头人，这需要根据其实际情况，经过仔细调研与分析制定适合的学科发展战略和人才培养方向，并制定目标和任务加以监督和督促。在管理方面，医院建立起MBA培训班，培养复合型管理人才。”由此，彻底打破旧有模式，建立全新的长效机制，通过上下联动、一体发展，增强各级医院自身造血功能，推动各级医院在较短时间内得到全面提升。
与之不同的是，作为辽南地区的首个医疗联盟，大连医科大学附属第二医院逐步建立起的是以信息化为支撑，纵向贯穿三级医院、二级医院、基层医疗机构，横向覆盖疑难重症诊疗、急诊急救、慢性病防治的联盟格局。在院长赵作伟看来，现今松散型的医疗联盟有一定的局限性。“我们不追求规模效应，不局限于医院，也将社区卫生服务中心和乡镇卫生院等纳入医疗联盟的整体建设中。”他说道，“医疗联盟内部，四条纽带贯穿发展始终：一是行政纽带，国家鼓励医联体或联盟形成‘以大带小，以强扶弱’的局面；二是技术纽带，医疗技术逐渐覆盖到乡镇和社区，带动基层医疗技术水平和服务能力的提高；三是信息纽带，运用信息化手段促进优质资源下沉，提高分级诊疗运行效率；四是利益纽带，社会效益、经济效益、成员单位之间的互惠共赢。”
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医疗联盟内以三级联动——核心层(三级医院)、紧密层(二级医院)和项目层(基层医疗机构)——为核心打造医疗卫生服务链，遵循基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治和防治结合的基本模式。对于联盟内紧密层医院，在产权、人事上无隶属关系，经营管理独立自主；在管理体制上，成立联盟理事会，定期召开例会商讨发展战略；在运作模式上，由核心层医院向紧密层医院提供全方位支持。对于项目层医院，则主要以单个或多个远程诊断项目为合作契机，相继建立远程诊断分站129个，覆盖整个辽南地区。自此，1+1+1模式的多维度分级诊疗格局初步形成。
有人认为，目前绝大多数无论是医联体还是医疗联盟，更多是大医院在跑马圈地，结果就是把基层资源和基层患者都虹吸到了医院。但不可否认，医联体的建设在推进分级诊疗的过程中扮演了相当重要的角色。下一步分级诊疗工作的重点便是实现双向转诊，尤其是实现向下转诊，基层服务能力的重要性由此凸显。
基层造血
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谈及分级诊疗，首当其冲的便是基层首诊。国务院此次发布的“70号文件”也指出，“鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。”而事实恰恰相反，按照对目前三级医院门诊患者的数据分析显示，70%左右均是病情稳定的慢性病患者，而在这其中又有30%左右的患者只是单纯到三级医院开具药物。由此可见，我国医疗服务体系利用效率并不高。
为什么呼吁了这么久，分级诊疗效果却似乎并没有那么显著？厦门市卫生计生委副主任洪丰颖认为，“分级诊疗有三大难：医院放不下、基层接不住、患者不乐意。”尤其是后两者归咎于基层服务能力有限，一是患者不信任，不愿意选择区基层医疗机构就诊；二是基层药物短缺也制约了患者的就医。, 百拇医药(陈天伦)