医保变革进行时(2)
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“我国医疗保险采取的是现收现付制度，而且，在人的一生中，老年人看病占据了非常大的比重，从权利与义务的对等关系来讲，也应该缴费。”
退休人员缴纳社会保险的做法在国际上并不算“新鲜”。据悉，法国、德国等国家利用退休金缴纳个人负担部分；在美国，要求工作时预缴工资的一部分用于年老时的基本医疗，需要享有更多保障时，需要在退休后根据保障项目有针对性地缴纳；韩国等地区设置了家庭医疗保险，家庭成员不限年龄均可参加。
“在现实面前，让退休职工缴费有合理的一面，现在压力那么大，大部分的医疗费都是老年人在花，让大家负担这一块也符合逻辑。然而，对于退休职工来讲，他们已经尽到了劳动义务以及缴费义务，如今再让他们缴费，是否符合伦理？”青岛市医疗保障协会秘书长刘军帅提出了一个需要正视的问题：“这个与延迟退休是一个道理，从医疗角度来讲，就相当于延迟退休的效果了。”
对于网上疯传的“退休人员人均每月或缴180元医保”的问题，刘军帅谈到，职工退休后通过养老保险获得养老保障，如果退休职工缴纳医保，就可能会拿养老金去缴纳医保。“养老金的概念就是养老保险，但是，要拿着养老保险去缴纳医疗保险，这样合适吗？还要在概念、内涵、逻辑上面再好好斟酌，需要理论层面有很大的储备。”刘军帅表示，从理论上来讲，退休职工拿养老金缴纳医保逻辑不合理，并且，对于什么时候开始缴费、缴费多少等问题也需要斟酌设计。
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“绝对不是按照养老金的比例缴纳，绝对不是劫贫济富。”朱铭来表示，参照“个人收入所得税”缴纳方式来进行制度设计会更为合理。
“公平路”上的博弈
在政府因“退休职工缴纳医保”而被诟病的同时，还面临着推进医保公平性的举步维艰。就在今年年初，制度上有了进一步突破。
1月12日，国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，明确提出整合城镇居民医疗保险制度与新型农村合作医疗制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。这是继“退休职工缴纳医保”新闻后的又一重大新闻，这则新闻让我国“三保合一”的工作在政策层面有了进一步的突破。
在国际上，医保管理统一放在一个部门开展。但是在我国，历史原因造成三大保险分属不同部门管理。(图2)
1998年12月，中央发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，人力资源与社会保障部作为管理机构统筹管理，随即2007年，人力资源与社会保障部主管城镇居民基本医疗保险；而在2002年颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》后，新农合由原卫生部进行管理。
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在我国，虽然基本实现了人员参保全覆盖，然而，碎片化的制度设计导致医疗保险政策不一，参保人员获得的保障待遇悬殊。
对于公民来讲，健康权是一项基本人权，所以它内在要求国家需要建立公平公正的国民健康制度，确保健康权利人人平等。然而，这种制度分设、管理分割、资源分散的管理格局明显不合时宜。
从保障范围来看，城镇职工基本医疗保险制度主要以门诊和住院医疗服务费为主，城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度主要保障门诊大病医疗和大病统筹为主的住院医疗费用。
“一样的人，不一样的待遇”。由于参保范围不同，筹资比例、报销比例也大不相同，我国社会医疗保障体系的公平性受到质疑。
以大连市为例，目前，大连市新农合的最低筹资标准为每人每年580元，各级财政补助资金不低于420元，住院和门诊报销比例分别保持在75%、50%左右，最高支付限额为15万元。城镇居民基本医疗保险的个人缴费标准为未成年人和大学生一年60元，老年居民、残疾人510元，老年居民、低收入人员按照三级、二级、一级医院报销比例分别为65%、75%、80%；未成年居民、大学生按照三级、二级、一级医院分别为70%、80%、85%。而对参加城镇职工医保的参保人来讲，单位按照上月职工工资总额的8%缴纳，职工按照上月工资总额的2%缴纳，以月工资3000元为例，单位需要每月缴纳240元，个人每月缴纳160元，支付标准为在最低和最高限额之间约为80%。
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不仅仅是统筹资金、支付比例的迥异，报销额度、报销目录也有所不同。就全国范围来看，我国城镇职工医保与新农合、城镇居民医保相比，筹资额度大、保障能力强，但是覆盖人口少。有数据显示，截至2014年底，我国参加城镇职工基本医疗保险人数为59 747万人，参加城镇居民基本医疗保险人数为31 451万人，新农合参合人口数达8.02亿人；筹资水平来看，2013年，城镇居民基本医疗保险和新农合共计筹资3927亿元，其中，新农合的筹资总额为2972.5亿元，而城镇职工基本医疗保险基金的收入达到6873亿元。
与此同时，分部门管理也为医保的执行效率带来了诸多不便。北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩曾表示，分部门统筹管理，两套经办机构、两套人马、两套信息系统不但存在重复建设情况，更加导致了大量财政资金的浪费。据有关媒体报道，我国三大制度的全国重复参保率在10%左右，而超过1亿人重复参保，一方面增加了居民缴费负担，另一方面财政每年会无效补贴超过200亿元。
伴随人口流动性的增加，户籍制度改革的推进，“三保合一”成为必然趋势。
2013年3月，我国开展大部制度改革，《国务院机构改革和职能转变方案》明确提出将减少部门职责交叉和分散，最大限度地整合分散在国务院不同部门相同或相似的职责，整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责，由一个部门承担，并明确提出了三保合一日程表，要求2013年6月底前完成三保合一整合工作。
鉴于政策效果不明显，随即，2015年4月，国务院在年度医改工作安排中再次提到了要求“研究制订整合城乡居民基本医疗保险管理体制改革方案和试点实施意见”。, 百拇医药(杨晓慧)