医保变革进行时(4)
“我们没有办法，只能去适应，又不能分摊指标，在控制医院成本上面多下功夫。”该院长谈道。
成本管理是医院在总额控制下的发展方向。然而，对于不少医院来讲，将医保总额分解、推诿患者作为应对总额预付的重要措施。
2013年，微博达人@急诊科女超人于莺就曾发微博称，有同行向其诉苦，医院向全体医生下达了命令要求，医保患者定额10 500元诊治，超出额度扣医生工资，没有用完则进行奖励。无独有偶，2012年，上海市民就曾写信给上海市委书记，提及癌症晚期的父亲被多家医院推来推去的痛苦。
“不能对医院总额控制，只能开展区域性的总额控制，就一个区域内的医疗费用开展总额控制，还是有道理的。”镇江市卫生局局长林枫在一次会议上，谈及了他对总额控制的认识。
刘军帅也谈到，基于医疗机构的支付方式，目前我国更多注重的是基金的控费价值，但是，从国际趋势来看，未来将会更加注重基金支付的质量价值。
, http://www.100md.com
舶来品的忧思
在诸多的医保付费方式中，按病种付费得到较高的认可。按病种付费方式是指将疾病诊断作为确定支付标准的标识，视医疗机构对每位患者提供的整个医疗服务过程作为一个产出，对疾病诊断下的整体产出确定一个统一的支付标准。
2012年，国家对医保支付改革工作提出了指导性意见，指出在“结合基金预算管理加强总额控制”的同时，需要“结合门诊统筹实行按人头付费制度”“结合住院保障探索按病种付费”。
在各地的探索中，总额预付以及人头付费都得到了广泛的开展，而按病种付费还在普遍探索。其中，DRGs(Diagnosis Related Groups)作为按病种付费的方式之一，成为研究的热点。
DRGs中文翻译为按疾病诊断相关分类。它根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把患者分入相关诊断组，然后以此决定应该给医院多少补偿。其核心思想为通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用的标准化。
, 百拇医药
该支付方式起源于美国，随后在法国、丹麦、澳大利亚、英国、德国、日本等国得到普遍应用。在运用过程中，由于分组和理念的差异以及各国情况的不同，产生了不同版本的DRGs。
20世纪80年代末，我国开始探索DRGs的本土化。2003年，北京地区的十家大型医院共同开展了“DRGs在北京地区医院管理可行性的研究”，成为我国首个较大规模的DRGs研究。
直到2011年7月，北京市人社局、卫生局、财政局、发改委联合下发《关于开展按病种分组付费试点工作的通知》，在北京大学第三医院、北京大学人民医院等六家医院试点按病种付费工作。在本次试点中，共选取了 108个病组开展结算。
而在其他省市，DRGs的探索之路依然主要停留在医院医疗质量管理上，用于医保支付还有一段距离，更多的地区则采取了单病种付费制度。
同为按病种付费，单病种付费相对简单，但由于出发点为疾病诊断本身，往往只能覆盖有限的疾病种类，一旦出现并发症或者合并症，则无法很好地适用。
, 百拇医药
目前真正将DRGs用于支付的，只有北京地区的6家医院。
一位业内人士指出，之所以北京地区的六家医院能够采取DRGs付费制度，主要原因在于该六家医院不在医保总控的范围内，而是“鼓励性”的试点。在他看来，DRGs付费方式实际上也是一种平均付费的方法，与住院均值费用付费并没有本质区别，一旦真正实践于付费，容易诱导医生在诊断不确定的情况下，可能选择将患者分类至高补偿价格的DRGs分组中，也会出现分解住院的现象。对于一个区域来讲，选择轻症患者、推诿重症患者将会成为区域性矛盾。
“DRGs付费方式能够把质量和费用联系起来，把服务和控费联系起来，促进医疗资源的合理配置，有它的先进性，但未必能省钱，DRGs最根本的问题是它把医学科学化了，然后实行了定量管理。”刘军帅表达了同样的观点。作为临床管理，DRGs是一个很好的工具，但是作为支付方式来讲，具有很大的风险。他表示，循证医学的路径限制、充分医疗要求可能带来的费用上涨以及基础数据不完善都会影响费用的稳定性、精确性以及科学性。
, 百拇医药
在大家对此争论的时候，北京实施DRGs付费的结果让人们看到了DRGs支付推广的希望。原北京市卫生局副局长邓小虹曾于2012年撰文谈到，北京市实施DRGs付费的同时，按照执行的发改委定价对医院的出院清单进行检测，检测结果为医院里的平均医疗支出下降了18%。
不可否认，DRGs支付方式得到了各国的认可，美国从使用至今已经研发到了第六版本，德国历经十多年的时间，由按项目付费为主导走向了以DRGs主导的付费方式。
在我国，各地的探索工作还在继续推进。
2015年6月下旬，云南玉溪踏出了改革第一步。玉溪市第三人民医院与红塔区北城卫生院试点DRGs付费制度改革。
2015年下半年，北京市医院管理研究所在对DRGs开展10年研究应用的基础上，陆续出版了《北京DRGs系列的研究与应用》《疾病诊断与手术操作名次术语》，而其与国家卫生计生委医政医管局联合编写的《CN-DRGs分组方案(2014版)》成为二级以上医院的参照指南。
, 百拇医药
试点带来的希望
在中国社科院金融研究所创新工程执行研究员阎建军看来，不管是退休职工缴纳医疗保险，还是支付制度改革，近几年的医保改革虽有成果，但是主要还是集中在医保“增量”上，其他围绕原有体制的改革对于医保的管理无法产生更多的影响。在他看来，从管理体制上下功夫才能为医保管理带来更大的效果与效率。
早在2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。2012年8月，国家医改办发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》明确表态，“利用商业保险机构的专业优势支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量”。, 百拇医药(杨晓慧)
成本管理是医院在总额控制下的发展方向。然而，对于不少医院来讲，将医保总额分解、推诿患者作为应对总额预付的重要措施。
2013年，微博达人@急诊科女超人于莺就曾发微博称，有同行向其诉苦，医院向全体医生下达了命令要求，医保患者定额10 500元诊治，超出额度扣医生工资，没有用完则进行奖励。无独有偶，2012年，上海市民就曾写信给上海市委书记，提及癌症晚期的父亲被多家医院推来推去的痛苦。
“不能对医院总额控制，只能开展区域性的总额控制，就一个区域内的医疗费用开展总额控制，还是有道理的。”镇江市卫生局局长林枫在一次会议上，谈及了他对总额控制的认识。
刘军帅也谈到，基于医疗机构的支付方式，目前我国更多注重的是基金的控费价值，但是，从国际趋势来看，未来将会更加注重基金支付的质量价值。
, http://www.100md.com
舶来品的忧思
在诸多的医保付费方式中，按病种付费得到较高的认可。按病种付费方式是指将疾病诊断作为确定支付标准的标识，视医疗机构对每位患者提供的整个医疗服务过程作为一个产出，对疾病诊断下的整体产出确定一个统一的支付标准。
2012年，国家对医保支付改革工作提出了指导性意见，指出在“结合基金预算管理加强总额控制”的同时，需要“结合门诊统筹实行按人头付费制度”“结合住院保障探索按病种付费”。
在各地的探索中，总额预付以及人头付费都得到了广泛的开展，而按病种付费还在普遍探索。其中，DRGs(Diagnosis Related Groups)作为按病种付费的方式之一，成为研究的热点。
DRGs中文翻译为按疾病诊断相关分类。它根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把患者分入相关诊断组，然后以此决定应该给医院多少补偿。其核心思想为通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用的标准化。
, 百拇医药
该支付方式起源于美国，随后在法国、丹麦、澳大利亚、英国、德国、日本等国得到普遍应用。在运用过程中，由于分组和理念的差异以及各国情况的不同，产生了不同版本的DRGs。
20世纪80年代末，我国开始探索DRGs的本土化。2003年，北京地区的十家大型医院共同开展了“DRGs在北京地区医院管理可行性的研究”，成为我国首个较大规模的DRGs研究。
直到2011年7月，北京市人社局、卫生局、财政局、发改委联合下发《关于开展按病种分组付费试点工作的通知》，在北京大学第三医院、北京大学人民医院等六家医院试点按病种付费工作。在本次试点中，共选取了 108个病组开展结算。
而在其他省市，DRGs的探索之路依然主要停留在医院医疗质量管理上，用于医保支付还有一段距离，更多的地区则采取了单病种付费制度。
同为按病种付费，单病种付费相对简单，但由于出发点为疾病诊断本身，往往只能覆盖有限的疾病种类，一旦出现并发症或者合并症，则无法很好地适用。
, 百拇医药
目前真正将DRGs用于支付的，只有北京地区的6家医院。
一位业内人士指出，之所以北京地区的六家医院能够采取DRGs付费制度，主要原因在于该六家医院不在医保总控的范围内，而是“鼓励性”的试点。在他看来，DRGs付费方式实际上也是一种平均付费的方法，与住院均值费用付费并没有本质区别，一旦真正实践于付费，容易诱导医生在诊断不确定的情况下，可能选择将患者分类至高补偿价格的DRGs分组中，也会出现分解住院的现象。对于一个区域来讲，选择轻症患者、推诿重症患者将会成为区域性矛盾。
“DRGs付费方式能够把质量和费用联系起来，把服务和控费联系起来，促进医疗资源的合理配置，有它的先进性，但未必能省钱，DRGs最根本的问题是它把医学科学化了，然后实行了定量管理。”刘军帅表达了同样的观点。作为临床管理，DRGs是一个很好的工具，但是作为支付方式来讲，具有很大的风险。他表示，循证医学的路径限制、充分医疗要求可能带来的费用上涨以及基础数据不完善都会影响费用的稳定性、精确性以及科学性。
, 百拇医药
在大家对此争论的时候，北京实施DRGs付费的结果让人们看到了DRGs支付推广的希望。原北京市卫生局副局长邓小虹曾于2012年撰文谈到，北京市实施DRGs付费的同时，按照执行的发改委定价对医院的出院清单进行检测，检测结果为医院里的平均医疗支出下降了18%。
不可否认，DRGs支付方式得到了各国的认可，美国从使用至今已经研发到了第六版本，德国历经十多年的时间，由按项目付费为主导走向了以DRGs主导的付费方式。
在我国，各地的探索工作还在继续推进。
2015年6月下旬，云南玉溪踏出了改革第一步。玉溪市第三人民医院与红塔区北城卫生院试点DRGs付费制度改革。
2015年下半年，北京市医院管理研究所在对DRGs开展10年研究应用的基础上，陆续出版了《北京DRGs系列的研究与应用》《疾病诊断与手术操作名次术语》，而其与国家卫生计生委医政医管局联合编写的《CN-DRGs分组方案(2014版)》成为二级以上医院的参照指南。
, 百拇医药
试点带来的希望
在中国社科院金融研究所创新工程执行研究员阎建军看来，不管是退休职工缴纳医疗保险，还是支付制度改革，近几年的医保改革虽有成果，但是主要还是集中在医保“增量”上，其他围绕原有体制的改革对于医保的管理无法产生更多的影响。在他看来，从管理体制上下功夫才能为医保管理带来更大的效果与效率。
早在2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。2012年8月，国家医改办发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》明确表态，“利用商业保险机构的专业优势支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量”。, 百拇医药(杨晓慧)