持续深化 成功转段
受国家卫生计生委体改司委托，我们从2013年底开始，持续跟踪三明市综合医改进展。2015年多次赴三明市、尤溪县、将乐县、沙县、明溪县等地调研，与市医改领导小组成员、医院管理人员、医护人员、居民进行交流和访谈，查阅了相关文件资料，查核了三明市医保基金管理中心、医院提供的医保基金运行和财务报表等相关数据资料。综合跟踪调研情况，结果令人振奋。总体情况可概括为：改革成果得到巩固，制度和管理实现新突破，医改前行转入新阶段。
改革成果得到巩固
该市公立医院改革各项政策正在持续实施，改革各方(政策制定者、城乡居民、相关部门、医院院长和职工)在医改政策上的协同度、配合度进一步提升。医保基金、医疗机构平稳运行，核心运行指标持续趋优。
改革的22家公立医院2015年1-9月医药总收入同比增长4.4%，其中药品费同比增长-0.3%，门诊和住院次均费用分别增长6%和4.1%。药占比从2011年的46.8%降至26.4%，卫生材料占比总体稳定在10%左右，医务性收入占比从39.9%提升至64.2%。职工工资总额实现翻番。2011-2014年间，工资总额分别为3.8亿、4.7亿、6.8亿、7.6亿，预计2015年度绩效工资总额比上年增长10%左右。
如不改革，医药费用以原有趋势增长(假设福建省以平均16%的速度增长)，推算2015年该市22家医院的药品费将达12.3亿元，实际减少药品费约6亿元。以此换来的调价空间，就足以弥补医院工资总额增加的约4亿元。同时，由于深度挤压了药品价格“水分”，实现了药品的“量价”齐下，其中的部分空间无形中换来了医药总费用的低速增长，减轻了医保压力和患者负担。
住院患者流向稳定。2011-2014年间，到市外就医的住院患者占患者总数的7.3%、6.7%、6.8%、7.1%(剔除异地安置人员)，2015年1-9月，转外就医住院患者占比7.0%。
群众就医负担明显减轻。城镇职工医保和城乡居民医保普通住院实际报销比分别达到59.9%(其中当地就医职工报销69.7%)和49.2%(含大病保险报销为53.1%，未含年底第三次精准补偿)。普通门诊实际补偿比为43.5%，特殊门诊实际补偿比为63.7%。
医保基金运行平稳。2015年1-9月三明市职工医保统筹基金使用率约为86%，城乡居民医保基金使用率为85%。
制度和管理取得新突破
2015年以来，该市继续强力推进公立医院改革。在药品限价采购、医疗服务价格调整、信息化建设等方面采取新举措，特别是在医院薪酬制度改革方面又迈上新台阶。
完成第二次药品限价采购。2015年8月，完成了改革以来第二次药品限价采购。在2013年以来联合限价采购价格大幅下降的情况下，本轮联合限价采购大部分的品种降价幅度又超过15%。如同一厂家的兰索拉唑粉针从原来的39.04元/支下降到17元/支，下降了56%，进一步挤压了流通领域的“水分”。同时，该市启动了眼科、吻合器、外科补片、透析耗材四种耗材的限价采购。
完成第四、第五次调整医疗服务价格。随着药品流通领域“水分”的压缩，医务人员“处方”和“开单”行为日渐规范，药品和卫生材料等耗材费用得到较好控制，医保基金支出压力得到有效缓解，为医疗服务价格调整带来了新的空间。因此，该市分别在6月1日、9月1日对医疗服务收费项目进行了第四次、第五次价格调整。前者进一步降低检查化验等价格，提高诊查护理、手术治疗等4318项劳务性价格，遏制医院逐利行为。后者主要是大幅度调高普通门诊诊查费用。
实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”。这是该市在2015年实施的最具难度、影响面最广的一项颇具标志意义的改革。从2015年起，22家公立医院的护理、行政后勤人员全部纳入目标年薪制管理，实现目标年薪全员覆盖。以医院医务性收入为基数，以院长绩效考评为基础，核定医院绩效工资总额，并规范工资总额分配结构，设定医生、护士和行政后勤团队在工资总额中的占比为5：4：1，对应岗位确定最高年薪比例关系(护士应在医生的70%以内，行政后勤人员应在医生的50%以内)。由院长在核定的工资总额范围和设定的结构比例下自主分配。
试行“年薪计算工分制”。在部分医院率先试行“工分制”计算办法，以兼顾公平与效率为原则，设定基础工分(30%)和绩效工分(70%)，采用了DRGs加RBRVS相结合的方法，细化工分标准。外加奖惩工分，规定公开分配结果，引导服务行为符合公益性导向和服务能力提升的要求。切实摆脱医院内部薪酬分配与经济挂钩的影子，打通了公立医院薪酬分配改革最后一公里，形成公开、公平、透明的收入分配格局，充分调动了医务人员积极性。
信息化建设助推“健康三明”。新建了“健康三明——三明市公众健康信息服务管理平台”，充分整合全市医疗、医保、医药信息化资源，为市民提供个人健康档案、医保医药信息、医改政策、健康保健知识等信息查询，病患预约挂号等服务，着手做好区域卫生信息化(三期)建设的前期规划工作。
医改前行转入新阶段
三明市公立医院改革的第一阶段，以“破旧立新”为特征，以打破不合理、不正当利益格局为突破口，“堵浪费、控费用、调结构、建机制”的改革目标基本实现。到了2015年，可以看到，体制机制的深化和诸多改革举措着力于医疗服务能力和系统整体运行效率的提升，转入“全面提升”的新阶段。这对于区域内只有三家三级综合医院，绝大多数为二级医院的一个地市级城市而言，的确是彰显改革决策层务实而智慧的转型。
提升服务体系运行效率。主要措施包括：一是提高基层人员待遇，政府加大投入和服务价格调整并行，实行了基层医务人员目标年薪制，大大激发了基层医疗机构的活力，也有利于基层人才队伍建设服务能力提升。二是采取医疗联合体形式，提升基层服务能力，永安市、将乐县、尤溪县等地已经在县域范围内开始试点。三是通过免费提供基本药物，引导高血压、糖尿病和重性精神病等门诊特殊病种的患者在基层机构使用服务，发挥医保的经济杠杆作用。
加强学科建设。建立了学会、学科与质控“三位一体”的科研交流和工作机制。2015年三明市财政设立了500万元专项经费予以支持，今后每年不低于300万元安排。依托专业学会，调动专业骨干在学科建设上的积极性，促进医疗学科建设和医疗质控、评价，带动服务能力提升。
积极培养医学人才。与医学高等专科学校等院校合作，培养定向乡镇卫生院的大专层次的临床医学人才 441人；与福建医科大学等高校合作，培养定向县级医院的本科层次临床医学人才46人，学生在校期间的学费均由财政支付。
健康服务新模式实现“全覆盖”。探索和实践“医养结合、居家养老”新模式，采用“公办托管、购买服务”的运作模式，把医疗机构延伸到居委会。目前各方力量都在积极介入这一实践。这种做法在老龄化社会和中国传统文化背景下，具有创新价值和县市意义。
小结
我们认为，三明医改之所以能够持续、有效，得益于改革思路和实施步骤的系统性、科学性和可操作性。在改革实践中，科学界定了政府、市场、社会职责，既充分履行了政府职责，又有效发挥了市场机制的作用，尊重市场规律和市场法则，逐步构建起卫生事业发展的长效保障机制。
同时，我们也感受到三明改革面临的一些现实压力。在市医保基金管理中心，我们看到了不少医药企业和公司发来的告知函和律师函，质询报价(配送企业以市场价格与医院集中采购报价比较)。这说明在触动医药流通领域既得利益的过程中，利益集团不会放弃“反扑”，甚至形成“围攻”之势。为此，呼吁各方进一步加大对三明这一改革典范的宣传、保护。期待全国层面医药招标采购机制改革加快实施步伐，形成深度挤压医药流通领域价格“水分”的统一市场环境。惟其如此，改革目标才能如期实现，改革成果才能持续扩大。, http://www.100md.com(应亚珍)
改革成果得到巩固
该市公立医院改革各项政策正在持续实施，改革各方(政策制定者、城乡居民、相关部门、医院院长和职工)在医改政策上的协同度、配合度进一步提升。医保基金、医疗机构平稳运行，核心运行指标持续趋优。
改革的22家公立医院2015年1-9月医药总收入同比增长4.4%，其中药品费同比增长-0.3%，门诊和住院次均费用分别增长6%和4.1%。药占比从2011年的46.8%降至26.4%，卫生材料占比总体稳定在10%左右，医务性收入占比从39.9%提升至64.2%。职工工资总额实现翻番。2011-2014年间，工资总额分别为3.8亿、4.7亿、6.8亿、7.6亿，预计2015年度绩效工资总额比上年增长10%左右。
如不改革，医药费用以原有趋势增长(假设福建省以平均16%的速度增长)，推算2015年该市22家医院的药品费将达12.3亿元，实际减少药品费约6亿元。以此换来的调价空间，就足以弥补医院工资总额增加的约4亿元。同时，由于深度挤压了药品价格“水分”，实现了药品的“量价”齐下，其中的部分空间无形中换来了医药总费用的低速增长，减轻了医保压力和患者负担。
住院患者流向稳定。2011-2014年间，到市外就医的住院患者占患者总数的7.3%、6.7%、6.8%、7.1%(剔除异地安置人员)，2015年1-9月，转外就医住院患者占比7.0%。
群众就医负担明显减轻。城镇职工医保和城乡居民医保普通住院实际报销比分别达到59.9%(其中当地就医职工报销69.7%)和49.2%(含大病保险报销为53.1%，未含年底第三次精准补偿)。普通门诊实际补偿比为43.5%，特殊门诊实际补偿比为63.7%。
医保基金运行平稳。2015年1-9月三明市职工医保统筹基金使用率约为86%，城乡居民医保基金使用率为85%。
制度和管理取得新突破
2015年以来，该市继续强力推进公立医院改革。在药品限价采购、医疗服务价格调整、信息化建设等方面采取新举措，特别是在医院薪酬制度改革方面又迈上新台阶。
完成第二次药品限价采购。2015年8月，完成了改革以来第二次药品限价采购。在2013年以来联合限价采购价格大幅下降的情况下，本轮联合限价采购大部分的品种降价幅度又超过15%。如同一厂家的兰索拉唑粉针从原来的39.04元/支下降到17元/支，下降了56%，进一步挤压了流通领域的“水分”。同时，该市启动了眼科、吻合器、外科补片、透析耗材四种耗材的限价采购。
完成第四、第五次调整医疗服务价格。随着药品流通领域“水分”的压缩，医务人员“处方”和“开单”行为日渐规范，药品和卫生材料等耗材费用得到较好控制，医保基金支出压力得到有效缓解，为医疗服务价格调整带来了新的空间。因此，该市分别在6月1日、9月1日对医疗服务收费项目进行了第四次、第五次价格调整。前者进一步降低检查化验等价格，提高诊查护理、手术治疗等4318项劳务性价格，遏制医院逐利行为。后者主要是大幅度调高普通门诊诊查费用。
实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”。这是该市在2015年实施的最具难度、影响面最广的一项颇具标志意义的改革。从2015年起，22家公立医院的护理、行政后勤人员全部纳入目标年薪制管理，实现目标年薪全员覆盖。以医院医务性收入为基数，以院长绩效考评为基础，核定医院绩效工资总额，并规范工资总额分配结构，设定医生、护士和行政后勤团队在工资总额中的占比为5：4：1，对应岗位确定最高年薪比例关系(护士应在医生的70%以内，行政后勤人员应在医生的50%以内)。由院长在核定的工资总额范围和设定的结构比例下自主分配。
试行“年薪计算工分制”。在部分医院率先试行“工分制”计算办法，以兼顾公平与效率为原则，设定基础工分(30%)和绩效工分(70%)，采用了DRGs加RBRVS相结合的方法，细化工分标准。外加奖惩工分，规定公开分配结果，引导服务行为符合公益性导向和服务能力提升的要求。切实摆脱医院内部薪酬分配与经济挂钩的影子，打通了公立医院薪酬分配改革最后一公里，形成公开、公平、透明的收入分配格局，充分调动了医务人员积极性。
信息化建设助推“健康三明”。新建了“健康三明——三明市公众健康信息服务管理平台”，充分整合全市医疗、医保、医药信息化资源，为市民提供个人健康档案、医保医药信息、医改政策、健康保健知识等信息查询，病患预约挂号等服务，着手做好区域卫生信息化(三期)建设的前期规划工作。
医改前行转入新阶段
三明市公立医院改革的第一阶段，以“破旧立新”为特征，以打破不合理、不正当利益格局为突破口，“堵浪费、控费用、调结构、建机制”的改革目标基本实现。到了2015年，可以看到，体制机制的深化和诸多改革举措着力于医疗服务能力和系统整体运行效率的提升，转入“全面提升”的新阶段。这对于区域内只有三家三级综合医院，绝大多数为二级医院的一个地市级城市而言，的确是彰显改革决策层务实而智慧的转型。
提升服务体系运行效率。主要措施包括：一是提高基层人员待遇，政府加大投入和服务价格调整并行，实行了基层医务人员目标年薪制，大大激发了基层医疗机构的活力，也有利于基层人才队伍建设服务能力提升。二是采取医疗联合体形式，提升基层服务能力，永安市、将乐县、尤溪县等地已经在县域范围内开始试点。三是通过免费提供基本药物，引导高血压、糖尿病和重性精神病等门诊特殊病种的患者在基层机构使用服务，发挥医保的经济杠杆作用。
加强学科建设。建立了学会、学科与质控“三位一体”的科研交流和工作机制。2015年三明市财政设立了500万元专项经费予以支持，今后每年不低于300万元安排。依托专业学会，调动专业骨干在学科建设上的积极性，促进医疗学科建设和医疗质控、评价，带动服务能力提升。
积极培养医学人才。与医学高等专科学校等院校合作，培养定向乡镇卫生院的大专层次的临床医学人才 441人；与福建医科大学等高校合作，培养定向县级医院的本科层次临床医学人才46人，学生在校期间的学费均由财政支付。
健康服务新模式实现“全覆盖”。探索和实践“医养结合、居家养老”新模式，采用“公办托管、购买服务”的运作模式，把医疗机构延伸到居委会。目前各方力量都在积极介入这一实践。这种做法在老龄化社会和中国传统文化背景下，具有创新价值和县市意义。
小结
我们认为，三明医改之所以能够持续、有效，得益于改革思路和实施步骤的系统性、科学性和可操作性。在改革实践中，科学界定了政府、市场、社会职责，既充分履行了政府职责，又有效发挥了市场机制的作用，尊重市场规律和市场法则，逐步构建起卫生事业发展的长效保障机制。
同时，我们也感受到三明改革面临的一些现实压力。在市医保基金管理中心，我们看到了不少医药企业和公司发来的告知函和律师函，质询报价(配送企业以市场价格与医院集中采购报价比较)。这说明在触动医药流通领域既得利益的过程中，利益集团不会放弃“反扑”，甚至形成“围攻”之势。为此，呼吁各方进一步加大对三明这一改革典范的宣传、保护。期待全国层面医药招标采购机制改革加快实施步伐，形成深度挤压医药流通领域价格“水分”的统一市场环境。惟其如此，改革目标才能如期实现，改革成果才能持续扩大。, http://www.100md.com(应亚珍)