文/顾昕

    在世界各地的医疗供给侧，公立医院都扮演着举足轻重的角色，其组织与治理模式的变革自然成为医疗改革的重要内容。公立医院改革也是中国新一轮医药卫生体制改革(以下简称“新医改”)的重点工作之一。有关公立医院组织与治理模式的理论分析，一方面具有学理意义，另一方面也能为中国医改的政策制定和执行提供一定的借鉴。

    世界银行在2003年出版了一部以公立医院组织和治理模式变革为核心内容论述医疗服务递送体系创新的报告集，提供了一个颇具影响力的分析框架(以下简称“世行框架”)，并运用于案例研究。该报告集将全球各地多样化的公立医院治理和改革模式归结为四种，即预算化、自主化、法人化和民营化，并将“公立医院法人化”作为改革的主流趋势以报告集副标题的方式呈现出来。

    公立医院的治理模式，无论从预算化走向自主化、法人化还是民营化，均涉及到行政机制、市场机制和社群机制的互动，或涉及到国家、市场与社会的关系。在有关公立医院治理的既有文献(包括上述世界银行的报告)中，国家与市场的关系都是浓墨重彩的所在，但对于社群机制的分析，一般均有不足。与此同时，国家、市场与社会之间的博弈关系受到重视，而行政机制、市场机制和社群机制如何相互赋权、相得益彰则相对被忽视。

    究其根本，既有文献关注的焦点，在于国家与市场行使职能的适当范围，因此争论点在于政府职能和市场作用的边界。但更重要的是，国家、市场和社会关系的另一种重要含义，在于其主导性运行机制即行政机制、市场机制和社群机制的特点及其相互作用。这三种机制在人类经济社会政治生活所有事务的治理中都各自发挥一定的作用，但其组合方式大有不同，也导致治理的绩效出现差异性。国家、市场与社会既可以被视为行动主体，也可以被视为治理机制。对这两个不同的视角未能加以区分，是既有关于国家与市场、国家与社会关系的绝大多数论著的一个盲点。

    本文将公立医院治理变革研究的焦点，从国家、市场和社会之间的边界转换为三种机制之间的相互作用，以超越既有的“职能边界论”，发展全新的“治理机制论”。同时，本文首先对行政机制、市场机制和社群机制的基本特征分别加以概述，并论述三者之间的互动关系。其次，给出一个分析公立医院治理模式的概念框架，并对四种治理模式，即行政化、自主化、法人化与民营化，给予概述。最后，对公立医院治理模式变革的条件和路径加以总结 ......