文/本刊记者 郭潇雅

    淮安医保改革以“总额控制、分值结算”的方法，实现了医、患、保三方共赢。

    2000年1月1日，江苏省淮安市以“按项目付费”的结算办法，开始实行医保支付制度改革。然而，至2003年9月，该市参保人员次均住院医疗费用年均增幅达到了39.6%，医保基金当年赤字300多万元，收不抵支明显。与此同时，按项目付费的办法，容易出现不管患者是否需要，每个项目都要检查的情况，过度医疗的案例层出不穷，医患矛盾日益尖锐。

    在此情况下，淮安市医保中心通过与各医院反复沟通协商后，经过精密测算、专家论证和政府决策，在国内首创了“总额控制下的病种分值结算”办法。促进了医、患、保三方共赢。改革以来，参保人员次均医疗费用年均增幅仅为2.54%，医保统筹基金从赤字300多万元到略有节余，报销限额从原来的15万元调整为不设封顶线。目前，这一结算办法已被全国10多个城市借鉴运用。

    病种分值 精打细算

    总额控制下的病种分值支付方式是根据各个病种费用的平均水平，确定其分值，大病重病“分值”高，小病轻病则“分值”低，例如，一例气管支气管炎得1分，治疗一例胆囊结石得3分。医院每月以累计总分值在医保基金当月可分配额度下进行结算。月结算公式为:某医院的医保偿付费用=医保当月可分配额度/期内总分值×该医院的当期分值-该院个人负担超比例的部分。

    淮安市人社局医保中心医疗管理科科长张珂告诉《中国医院院长》杂志记者，约定个人负担水平，是为避免医院将医疗费用支付压力向个人转移。新的支付方式体现了对合理治疗的激励和对过度治疗的约束。例如，根据“高血压”病种的分值比例，计算得出当月的对应费用为7000元/人，同样级别的甲乙两医院，甲医院因为合理治疗、控制成本，人均治疗费用为6000元，乙医院因过度治疗而导致人均治疗费用达到9000元，甲乙两家均获得7000元/人的偿付，那么甲医院获得的分配就高，乙医院获得的分配就低，甚至导致了亏损。

    病种的分值作为基金支付分配的权重参数 ......