文/冯鹏程 朱俊生

    打破社会医疗保险的政府集中管理模式，允许商业保险公司与各类社会组织参与竞争，实现“公私合作”。

    2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出，“提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。

    此后，在历年的医改重点工作、国务院《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》(“新国十条”)和《关于加快发展商业健康保险的若干意见》(“国五条”)等重要政策文件中都重申了这一精神。

    2012年，原卫生部、原中国保监会、财政部、原国务院医改办四部门下发《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》，对商业保险机构参与新农合经办制订了基本规范。

    在以上政策框架下，商业保险机构对经办基本医保进行了积极探索。这有助于打破社会医疗保险的政府集中管理模式，推动医保经办管理体制改革，从垄断的单一付款人转变为竞争的多个付款人。

    商保经办医保三种模式

    2016年，保险业累计受托管理各类医保基金达到169.89亿元。当年城镇基本医疗保险基金总收入13084亿元，新农合总筹资约3755亿元，合计16839亿元。可见，保险业受托管理的医保基金仅占全国基本医保基金的1%。

    尽管如此，历经十多年的探索，商业保险经办基本医疗保险初步形成以下三种模式。

    第一，基本医保开展初期的深入经办。2003年新农合和2007年城镇居民基本医保制度刚推出时，政府在基本医保人员配备、信息系统等方面投入较少。河南、江苏等一些地方政府通过购买服务的模式，引进商业保险机构参与基本医保经办，形成“政府组织主导，职能部门监督管理，商业保险机构经办，医疗机构提供医疗服务”的运行模式。

    在这个阶段，商业保险机构形成较为深入的经办模式，主要承担参合人员就诊信息和医药费用审核、报销、支付等工作，并协助做好定点医疗机构监督。

    第二，“换机制不换人”的创新探索。2011年，河南省郑州市主动创新，按照“换机制不换人”原则，引入商业保险机构参与经办，率先在全国省会城市实现新农合业务经办服务体制改革。当地政府将原有经办人员一部分转为监管人员或分流到其他政府部门；另一部分移交商业保险机构代管。这部分移交人员的工资由当地财政负责，仍为事业单位编制。

    第三，购买部分专业经办服务 ......