不断完善不良事件管理体系，明确免处罚及鼓励上报政策。

    在“三甲”医院等级评审要求之下，各级医院相继建立不良事件上报系统，由此开始医院不良事件上报管理工作。医院不良事件也称作病人安全事件，是医院质量与安全文化的一个重要指标。通过对大量上报的不良事件进行全院警示和根因分析，进行针对性改进和提高，避免以后犯类似的错误，是不良事件上报机制的最重要意义。为避免完成医院等级评审后，质量安全工作出现松懈下滑，各医院应针对不良事件管理进行持续质量改进，加强上报管理工作，强化院内注重病人安全的理念，全面构建病人安全文化。

    医院不良事件上报管理现状

    等级医院评审标准中明确要求二三级综合医疗机构必须建立医疗不良事件报告制度，以改善医疗质量，促进患者安全。在等级医院评审的推动下，各二三级医院都迅速建立了适合自己运行的不良事件上报制度，上报数量短时间内显著提高。

    问题在于，为迎接评审而创建的工作极容易随着“评审效应”结束而快速下滑。以深圳市儿童医院为例，不良事件上报管理在评审结束后，上报数量以及相关分析反馈等工作出现明显下滑。要达成真正的病人安全文化，必须持之以恒地进行质量改进，强化管理。

    通过对大量上报的不良事件进行全院警示和根因分析，进行针对性改进和提高，避免以后犯类似的错误，是不良事件上报机制最重要的意义 ......