文/本刊记者 黄柳

    医保和绩考的双重大政凸显病案首页空前重要，而作为与现代医疗相伴相生的病案管理，重视得越早的医疗机构，无疑也收获越多。

    “记者你好，在采访前，我可不可以先问你一个问题？”在接受《中国医院院长》杂志记者采访一开始，中国医院协会病案管理专业委员会副主任委员、南京大学附属第二医院党委书记季国忠换位抛出的问题是：病历与病案的区别在哪里？

    的确，千禧年以来，电子病历系统建设卷起热潮，参照电子病历评级等国际国内评价体系，各家医院都将电子病历系统的投入提升到了一定高度。而近年来，病案首页、病案管理又成为行业内的高频词汇，这二者之间能否划等号呢？

    2013年，由原国家卫生计生委、国家中医药管理局印发的《医疗机构病历管理规定》中，病历的定义是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的综合，包括门(急)诊病历和住院病历。

    而病历归档以后则形成病案。根据原国家卫生计生委综合医院评审标准(2011版)第二十七条病历(案)管理与持续改进要求:患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科的比例需要≥90%。此后，提高病历3日归档率成为医务工作中的重要内容。

    一家医院的相关管理考核文件如是描述：“结合医院现状和医保要求，以保证病历质量为前提，暂实行病历归档阶段管理。即每月1-25日出院病历7日内归档；26-31日出院病历3日内归档。与之对应，暂实行3日归档率、7日归档率评价考核。7日归档率须达到100%，与绩效挂钩。”

    台州恩泽医疗集团李菊红2017年发表的相关主题论文中也陈述，临床业务工作繁忙，上交病历滞后，“要达到3个工作日归档率≥90%的要求比较困难。”但她所在的集团系统实施了正向激励、反向考核、信息系统改进等近十条措施，有效改进了归档率这一指标。

    3月底，2019年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析成绩单正式发布，台州恩泽医疗集团综合成绩位列全国地市级三级医院第一名。

    99.99% 2019年三级公立医院住院病案首页数据项目的完整率达到了99.99%，较2018年提升了8.41 个百分点；数据准确率为98.28%，较2018年提升了16.52 个百分点。

    2019年度支持官方监测分析的病案首页总体存在问题：

    1 病案首页数据报送率不及100%或者大于101%；

    2 首页数据上传达标率不及90%；

    3 主要手术操作编码和名称匹配的符合率不及90%；

    4 主要诊断编码和名称匹配符合率不及90%等 ......