文/中国医院院长

    慢性非传染性疾病(简称“慢病”)作为一类高发病率、高致残率、高死亡率、高医疗负担的疾病，逐渐成为困扰全人类的重大公共卫生问题。在我国，慢病管理更是面临诸多挑战，备受临床及全社会的关注。随着《“健康中国2030”规划纲要》的实施，慢病综合防控已成为改善国民健康的重要任务。

    同时，在推行分级诊疗的背景下，社区是慢病管理的主要入口，也是接触慢患者群的“一线”和“主战场”。在慢病管理中，如何发挥社区在防控中的重要作用，使之融入慢病管理体系，一直是医疗行业试图破解的行业难题。

    作为慢病之王，糖尿病已经成为全球突出的公共健康问题，在全球范围内，糖尿病是造成死亡、疾病负担，以及医疗卫生经济负担的重要原因。糖尿病可以导致各种并发症，如卒中、失明、心脏病发作、肾功能衰竭、下肢截肢等。

    近年来，我国糖尿病患者的数量也是与日俱增。据国际糖尿病联合会发表的数据，全球现约有4.63亿成年人患有糖尿病，其中我国糖尿病患者数量达1.14亿，是全球糖尿病患者最多的国家。2019年我国因糖尿病死亡的人数高达83万，致死人数竟是乙肝的两倍之多。但更让人担忧的是，大多数的患者并不知道自己患有糖尿病。在我国，约有46.5%的患者未曾进行过相关病症检查，也就是说还有5000多万人未确诊。

    2021年9月22日，深圳市人民医院内分泌科主任贾黎静在其《专2019N003基于医疗健康大数据的糖尿病及并发症风险防控技术研发及服务创新体系应用》的开题报告会上，分析了目前针对患者对糖尿病及并发症防控面临的主要挑战，其中包括对糖尿病及其并发症筛查的认知不足、基层筛防能力不足、缺乏明确筛防体系、缺乏糖尿病及其并发症的分级诊疗机制等。此外，还面临缺乏高效率、精准化的管理工具和适宜技术，糖尿病及并发症专病数据库建设及应用滞后，缺乏有效的智慧糖尿病管理模式等技术瓶颈。她认为，当前，探索医疗健康大数据的糖尿病及并发症“两筛三防”的专全协同管理模式，创新基于社区慢病管理服务体系，是十分必要的。

    深圳糖尿病防控形势在近年来也是日趋严峻，据《2020深圳居民健康白皮书》显示，深圳市居民总人群糖尿病患病率为7.23%。其中，65岁以上老年人群达到19.60%。深圳市人民医院贾黎静团队近年来致力于糖尿病血管病变的发病机制和相关治疗途径方面的研究，尤其是糖尿病足的诊治方面有深入研究。同时，探索完善深圳市糖尿病管理体系，创新院内院外、线上线下的一体化的管理，创新性地走出了一条专全协同、社区-医院联动的可持续慢病管理模式。 ......