文/邓明攀 刘春林

    本研究在梳理41 起医疗机构医保违规结算或骗保案件的基础上，就医疗机构定点服务管理风险进行提示，并结合实务，提出应对建议。

    为加强医疗保障基金安全管理，增强基金使用效用，保障参保人医疗保障合法权益，2021年国家医疗保障局公开发布的政策规定已达36项(参见“国家医疗保障局官网政策法规栏”)，2020年达47项，涉及医药机构医疗保障定点管理、药品和医用耗材集中采购、谈判药品“双通道”、医保待遇及结算、行政处罚及裁量办法、医疗服务价格等事项，足见国家对医疗保障基金使用安全的重视程度。

    同时，在医疗保障改革不断深化的基础上，加快了立法进程，如于2021年5月1日正式施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》，并与《行政处罚法》并轨，不断完善医疗保障行政处罚相关配套规范，并自2021年2月24日起相继在国家医疗保障局曝光台公开了5期49起医保违规典型案件，加大了医保基金违规结算或骗保行为的整治力度。

    基于此，笔者拟在梳理41起医疗机构医保违规结算或骗保案件的基础上，就医疗机构定点服务管理风险进行提示，并结合实务，提出应对建议。

    41 起骗保典型案例梳理情况

    国家医疗保障局2021年度发布的医保违规骗保典型49件，其中涉及医疗机构的41件，现按受检单位性质、所在省份、检查方式、违规行为表现、涉案金额和法律后果进行整理，具体情况如下图表及分析说明。

    从图1可知，国家医保局曝光的医疗机构违规骗保案件主要覆盖了29个省、自治区及直辖市，其中新疆地区3例，辽宁省、湖北省、河北省、广东省、吉林省、四川省、浙江省、福建省、广西壮族自治区各2例，除江苏省、山西省外，其他省、区、市各1例。

    经梳理，41起医保违规典型案例中，公立医疗机构为21家，民营医疗机构20家，分别占全部医疗机构的51.22%、48.78%(图2)。公立医疗机构中，以三级甲等医院和卫生院为主，分别为12家和5家，省市县乡医疗机构全覆盖，包括综合医院、中医医院、专科医院、门诊部、护理院、社区卫生服务中心等。医疗美容机构、辅助生殖、生活照护和种植牙等非基本医疗服务单位不在此列。

    图2 受检医疗机构分布

    41起医保违规骗保案件中，医保局展开日常检查15件，其中例行检查或抽查11件、专项检查1件 ......