文/吴曼

    通过分析某二级医院发生医保拒付的原因及相关政策，找出拒付暴露出的问题，从而完善医院管理制度，合理使用医保基金。

    近些年，医保政策变化频繁，医保经办机构监管手段不断完善，对定点医院管理愈发严格，医保拒付问题层出不穷。2010年北京市全面实施了“持卡就医，实时结算”，定点医院垫付医疗费用，再与医保经办机构进行费用申报，极大方便了患者就医结算，减轻了患者经济负担，但随之而来的医保拒付问题日益尖锐地摆在了各家医院面前。

    本文通过分析某二级医院2019年至2021年6月发生医保拒付的原因及相关政策，找出拒付暴露出的问题，从而完善医院管理，规范医疗行为，减少拒付，合理使用医保基金。

    医保拒付原因分析

    以北京市某二级医院为例，通过使用WPS表格对2019年至2021年6月《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》中医保拒付通报报表进行分类统计和分析，具体情况见表1。

    从表1中可以看出，该二级医院医保拒付率逐年下降，2019年拒付率为0.08%，2020年拒付率下降至0.04%，2021年上半年拒付率下降至0.01%。

    表1 2019—2021年6月拒付分析(元，%)

    分析其拒付原因，违反物价规定拒付均排在首位，占总拒付比例69.42%；其次是违反医保规定拒付，占总拒付比例20.25%；违反医政、药监规定拒付及其他问题拒付分别占总拒付比例2.54%、7.79%。

    第一，违反物价规定拒付。分析2019年至2021年6月违反物价规定拒付类型及占比见表2。

    由表2可以看出，违反物价规定拒付中最主要的问题是不合理收费及申报项目与实际不符。1999年物价大红本无项目内涵，项目界定不清晰，易造成医院申报项目与实际不符现象出现。在2019年医耗联动综合改革后，每一条项目均有详细的项目内涵描述，使医院收费更加明确，申报项目与实际不符现象有明显好转。医耗联动综合改革调整项目众多，准备时间短，培训不充分，加之个别项目内涵表述有歧义，医生对收费项目规则理解不准确，造成一些诊疗项目或相关另收项目等出现不合理收费现象。 ......