文/高红 张蓉 吴央 刘仁升 陈静汐

    自2021 年启动DRG 支付改革以来，江西省某医院通过建立线上、线下多渠道智能监管体系，来维护医保基金正常运转。

    在总结推广2019—2021年DRG/DIP付费国家试点有效做法的基础上，2021年11月份，国家医保局发布了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》(以下简称《计划》)，要求加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖。《计划》提出，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

    DRG/DIP是整个“十四五”全民医疗保障规划里最核心的内容，也是技术更为复杂的支付方式，对医院来讲是一个很大的挑战。适应新的支付方式，无疑需要推动医疗机构内部运营管理机制根本转变。江西省某医院自2021年正式启动医保DRG支付方式改革以来，初步建立院内线上、线下多渠道智能监管体系，与医保部门基金支付管理工作更好协同。本文主要介绍江西省某医院在推进DRG付费改革下医保基金监管的实践和成效，并提出改进建议，以供全国其他地区借鉴。

    医保基金监管实践

    成立医保DRG工作专班

    首先加强组织领导，把政策的顶层设计作为重点，成立以院长、书记挂帅的医院“医保DRG管理运营”工作领导小组，业务分管领导担任副组长。同时，成立医疗质量管理科挂靠医院医疗保障处，建立专业医保DRG队伍。每个临床科室设立1～2名科室DRG管理员，主要负责医保DRG政策的培训传达、病案首页质控、病历归档、科室医保DRD业务对接等工作。

    搭建智能监管体系

    在医院层面建构“医保管理委员会—医保处—医保管理员”三级体系，在科室层面形成“医保处联络员—医保管理员”点对点共建模式。医保监管工作采取“线上+线下+按月筛查”的模式，“三横三纵”网格化核查机制，通过事前提醒、事中线上审核、事后线上筛查全链条、全流程闭环监管(图1)。

    图1 “三纵三横”网格化核查机制图

    每季度开展全院医保稽查及各类专项检查(如慢病用药、双通道药品审批、手术费、检验套餐专项检查)，对查出问题下发抄告单给相关科室 ......