文/廖藏宜 李慧榕 王桂松 林敏

    在实施门诊支付改革引入按人头付费控制费用的同时，质量的管理不可忽视。

    2021年4月，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，提出“完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步进行，逐步转换”。门诊共济保障机制开始建立，职工医保个人账户进入重大改革阶段，门诊支付方式经过多年试点探索，也逐渐推广。门诊共济改革正式全面推开。

    本文关注门诊支付的典型代表，总结英国的按人头预付结合绩效付费、美国的按服务量预付结合APG付费、国内江苏镇江的“就诊人头”和“慢病人头”付费、浙江金华的签约人群与非签约人群的人头包干结合APG点数法付费。在总结这些各具特色的门诊付费方式的基础上，为我国各地探索因地制宜的门诊支付方式提出一些启示。

    英国人头预付结合绩效付费

    英国实行全民免费健康医疗服务(NHS)，资金主要来自税收。这个体系分为三级医疗服务体系，其中初级服务以按人头支付为主。初级服务主要包括全科医生诊所和社区卫生服务。服务内容包括诊断治疗常见病、咨询与宣传、家庭保健等。居民在全科医生诊所签约，确定一名家庭医生，才能享受初级服务。基本服务覆盖常见病患者、慢性病患者、轻微病症人群，据统计，90%的病症人群在初级服务即能获得合意效果。

    表1 QOF 指标框架和疾病类型

    NHS对社区卫生服务的支付采取总额预算制，对全科医生的支付采取混合支付方式。NHS向地方购买服务，根据经过权重计算的人口需求来向各地分配预算。而地方为当地人口购买服务，具体的支付和管理工作由临床委托小组(Clinical Commissioning Groups,CCGs)来负责。不同类型的服务有不同的支付方式。每种支付方式有相应的绩效考核措施来保证服务质量。对于社区卫生服务，采取总额预付制(block budgets)。医疗机构获得预先设定的支付，独立经营，结余自留，亏损自担。

    对于全科医生，采取按人头预付(Capitated Budgets)结合绩效付费。按人头支付，综合签约患者数量、患者特征、当地情况等，根据公式(Carr-Hill formula)得到。按绩效付费，于2004年引入，激励全科诊所提供高质量服务。对全科医生的质量评价采用质量与结果付费机制(Quality and Outcomes Frame-work,QOF),每年修订一次 ......