文｜邬文珠 宋震 李希峰 邢艳

    医保结算清单反映参保人员诊疗过程和医疗费用，规范填写、规范管理至关重要。

    医保结算清单是定点医疗机构与医保经办机构之间进行费用结算的凭证。在医保支付改革的大背景下，国家医保局持续强化医保结算清单的规范化管理。

    2020年4月，国家医保局印发《医疗保障基金结算清单填写规范(试行)》，提出加快推进医保结算清单的落地使用，为做好基础信息质量控制、提高数据管理能力、推动按疾病诊断相关分组(DRG)付费实际运行奠定坚实基础。

    2020年11月，国家医保局发布《关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知》，要求推进医疗保障信息业务编码标准贯彻执行。作为编码标准的落脚点，医保结算清单规范化管理水平被列为各地医保局重点推进工作。

    2021年7月，为进一步提高医保结算清单数据质量，加快医保结算清单全面落地应用，国家医保局对医保结算清单进行了修订。与2020年试行版相比较，2021年版的医保结算清单数据指标由原先的190项增加到193项。同时，国家医保局还明确规定了数据指标的采集标准和填报规范，对定点医疗机构的填报和医保部门的质控提出了新的更高要求。

    落实国家医保局要求，山东省日照市医保局自2020年以来探索建立规范的医保结算清单管理模式，提高医保结算清单质量，促进医保结算管理行为规范，提升医保管理绩效，助力医保支付方式改革。

    改革激发创新

    从2020年以来，日照市全部住院定点医疗机构逐步实行按DRG付费，同时开展了稳定期住院康复按PDPM床日付费、长期住院精神障碍按阶梯床日付费、中医门诊优势病种按病种付费、日间手术按病组付费、门诊慢特病(含药店“双通道”药品)按人头病种付费和生育按定额付费等多种支付方式协同创新。

    在医保支付改革背景下，医保结算清单规范管理工作的重要性持续凸显出来。如前所述，医保结算清单服务于医保结算，是定点医疗机构与医保经办机构之间进行费用结算的凭证，能够真实反映参保人员的实际医疗费用，规范填写和规范管理至关重要。尤其是15项医保信息业务编码标准的制定出台，标志着有了自上而下、统一规范的全国“通用语言”。使用医保标准编码并按照填写规范上传统一的医保结算清单，是医保部门全面推进标准化的重大战略任务。

    同时，医保结算清单跟DRG支付方式改革密切相关 ......