治疗类风关,乙肝来捣乱?
"李老师是一名类风湿性关节炎(简称类风关)患者，经过一段时间治疗，病情明显好转。她期待着自己不久可以重新走上讲台。可谁知道，没待她高兴多久，身体又开始“革命”了，这回造反的却不是关节：尿色变得越来越黄，浑身疲乏无力，吃东西也没胃口了。一开始，李老师以为是药物引起的不良反应，然而，检查肝脏功能后却让她大吃一惊——她的肝脏发生明显损伤，转氨酶(ALT)达到310单位(正常值上限为40单位)。
肝脏功能有了改变，是何原因引起的呢？医生给她查了“乙肝两对半”，结果显示：“大三阳”，这提示李老师感染了乙肝病毒(HBV)。为了进一步了解情况，医生又给她查了乙肝病毒核酸(HBV DNA)，结果为107拷贝/毫升，表明她体内的乙肝病毒复制活跃。医生告诉李老师，她的肝功能损伤不是药物引起的(尽管药物也可引起肝损伤)，应当是乙肝病毒引起的。
李老师不明白了：“我治的是类风关，怎么会得乙肝？是不是医院的消毒措施不力，我才感染了乙肝病毒？”又气又急的她非得找医院讨个说法。
, 百拇医药
风湿免疫科的大夫们又请了传染科医生会诊，医生们达成共识：李老师确实是属于乙肝发作。
那么，李老师的乙肝是从哪儿来的呢？为何早不发作晚不发作，偏偏在治疗类风关时发作呢？
乙肝两对半
HBsAg(乙肝表面抗原)：(+)
抗-HBs(乙肝表面抗体)：(-)
HBeAg(乙肝E抗原)：(+)
抗-HBe(乙肝E抗体)：(-)
抗-HBc(乙肝核心抗体)：(+)
类风关的秘密
, 百拇医药 类风关是一种自身免疫性疾病，包括系统性红斑狼疮、皮肌炎、多发性皮肌炎、干燥综合征、硬皮症、成人斯蒂尔病等，医生们将这组疾病统称为“风湿免疫性疾病”。
治疗用药主要有以下三类：
第一类为非甾体抗炎药物，如阿司匹林、扶他林、芬必得、吲哚美辛等。这类药物可减轻关节炎症，达到止痛效果。其不良反应有恶心、呕吐、腹痛、胃肠道出血、止血功能异常等，患者按医嘱服用，一般不会引起明显肝损伤。
第二类为糖皮质激素类药物，如氢化可的松、可的松、强的松、强的松龙等，有强大的免疫抑制作用。不良反应有胃肠道不适、高血糖、骨质疏松，还可能引起感染，导致明显的肝功能损伤。
第三类是改善病情的药物，也称非生物免疫抑制药物，如甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、氯喹、羟基氯喹、环胞素等。这类药的不良反应有恶心、胃口差、口腔炎、头发脱落、造血功能抑制等，可能发生肝功能受损。值得注意的是，第二和第三类药物都有抑制免疫功能作用。
, http://www.100md.com
乙肝从何而来
治疗类风关的三类药物都不能直接引起乙肝病毒感染，也不可能将乙肝病毒带入人体内。可以推测，李老师体内原来就存在乙肝病毒，也就是说，李老师原本就是一名慢性无症状乙肝病毒携带者。
我国乙肝病毒携带者有7300万(原来的流行病学调查占总人口的9.09%，近年通过接种乙肝疫苗，乙肝病毒携带者人数已下降到7.18%)。但大多数人并不知道自己在胎儿、婴幼儿期或童年期就已感染了乙肝病毒，一直携带着HBV，没有发病。这是因为，人体内的免疫功能将乙肝病毒暂时“管住了”，因此它们不敢闹事。李老师就是这些乙肝病毒携带者中的一员，她体内乙肝病毒发作的关键是因为在应用第三类药物(帮助改善病情)的同时，又联合应用小剂量的第二类药物(糖皮质激素类)，而这两类药物都具有抑制人体免疫功能作用。免疫功能被抑制了，乙肝病毒就会变得无拘无束，且复制能力猛烈增加。换句话说，免疫功能被抑制后，李老师体内的乙肝病毒就“解放”了，它们为非作歹，最终导致乙肝发作。
, http://www.100md.com
可怕的“解放”
研究发现，患者在应用糖皮质激素后，即使激素没有抑制人体免疫功能作用，也能直接激发乙肝病毒复制(繁殖)。因为乙肝病毒DNA(病毒的遗传物质)有糖皮质激素的“效应元件”，所以激素成了乙肝病毒的“激活剂”。过去，人们多认为，糖皮质激素能激活乙肝病毒，对非生物免疫抑制剂关注不够，现在观察发现，单独应用非生物免疫抑制剂也可激活HBV，使其复制活跃，造成乙肝发作。
国外研究报告指出，生了肿瘤的乙肝病毒携带者应用非生物免疫抑制药物，有10%~50%的病毒会被激活，临床表现为从无症状到有严重肝脏炎症甚至死亡，死亡率为4%~60%。
李老师在应用小剂量糖皮质激素的同时又使用了非生物免疫抑制剂，虽然治疗类风关的效果的确不错，然而却使HBV的复制作用大大加强，因此，乙肝发病也就好理解了。
类风关是否能用
, http://www.100md.com
免疫抑制剂
对于风湿免疫性疾病，使用免疫抑制剂治疗几乎是免不了的。既然免疫抑制剂能抑制人体免疫功能，又可激活HBV，那么，治疗风湿性疾病能否应用免疫抑制剂呢？当然能。但要注意以下几个问题：
(1)在治疗之前要筛查乙肝病毒标志物。这是多数学者的共识。一定要检查HBsAg或者HBV DNA，主要了解患者是否HBV携带者，是否有HBV复制，这一过程不能省略。大多数HBV携带者不知道自己已感染HBV，如李老师就是这样一位患者，只顾治疗类风关，而忽视了HBV的存在。因此所有风湿免疫性疾病患者都应当知道筛查HBV的重要性。
(2)如果HBsAg为阴性，且没有携带HBV，就可按医生要求，常规应用免疫抑制剂，如果HBsAg为阳性，即使HBV DNA阴性，也提示风湿免疫性疾病患者已感染HBV，为了防止HBV被激活，可进行预防性治疗，并给予抗乙肝病毒药物，多采用拉米夫定。有了抗病毒药物保驾护航，就可以抑制HBV，防止乙肝发作。有的学者也主张，患者要在专科医生指导下选用免疫抑制剂。美国风湿病学会建议，合并HBV感染的类风关，且未经治疗的乙肝患者，无论其肝功能如何，都要禁止使用来氟米特、甲氨蝶呤、米诺环素和柳氮磺胺吡啶；对肝功能分级为C级的(病情更严重)患者，禁止使用羟基氯喹；对合并HBV感染，且已接受乙肝治疗的类风关患者，无论肝功能分级如何，均禁止使用来氟米特、甲氨蝶呤。同时还指出，慢性乙肝如存在明显肝功能损害，肝功能分级为B或C级的患者，均禁用生物制剂。美国风湿学会建议，预防HBV再激活有指导性意义。
, 百拇医药
(3)提高警惕性，充分认识免疫抑制剂及其危害性。因为糖皮质激素及免疫抑制剂是治疗风湿免疫性疾病必不可少的药物，即使HBsAg有一次为阴性，也应在用药过程中定期查一查HBV标志物，尤其是查HBV DNA。医生们发现，一些“乙肝二对半”阴性患者，在治疗出现了肝损伤，排除药物因素后，患者血清中HBV DNA却是强阳性，这也提示HBV被激活，肝损伤的罪魁祸首仍然是HBV，这种情况叫做“隐匿性HBV感染”。长期应用免疫抑制剂的患者，必须定期检查肝功能和乙肝病毒DNA，警惕这种隐藏性HBV感染带来的肝损伤。有报告指出，有3.3%的HBsAg阴性患者在化疗或应用免疫抑制剂之后可检测到HBV DNA，就需要考虑给予抗病毒药物治疗。
(4)有人提出，小剂量免疫抑制剂对HBV影响较小，这是一个很好的思路，但还需要进一步研究。
新版《乙肝防治指南》来解答
我国新版《乙肝防治指南》提出，“因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，应常规筛查HBsAg；若为阳性，即使HBV DNA阴性和转氨酶(ALT)正常，也应在治疗前一周开始服用拉米夫定或其他核苷(酸)类药物”。
, 百拇医药
另外，《指南》还指出：“在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定停药时间：①对于基线HBV DNA<2000IU(即<104拷贝/ml)的患者，在完成化疗或免疫抑制剂治疗后，应当继续治疗6个月；②基线HBV DNA水平较高(>2000IU/ml)的患者，停药标准与免疫功能正常的慢性乙肝患者相同；③对于预期疗程≤12个月的患者，可以选用拉米夫定或替比夫定； ④对于预期疗程更长的患者，应优先选用恩替止韦或阿德福韦酯。⑤核苷(酸)类药物停用后可出现复发，甚至病情恶者，应予以高度重视；⑥干扰素有骨髓抑制作用，应当避免应用。”《指南》的这段叙述，虽然专业知识性较强，但如仔细阅读，其中的精神并不难理解。
经过抗病毒治疗，李老师的肝脏功能恢复了正常，现在她重新回到了热爱的讲台。值得一说的是，关于抗乙肝病毒治疗和免疫抑制剂治疗的配合、选择、剂量、疗程和病毒变异等问题，都必须在专科医生指导下进行，患者是绝对不能擅自决定的。【111064】", http://www.100md.com
肝脏功能有了改变，是何原因引起的呢？医生给她查了“乙肝两对半”，结果显示：“大三阳”，这提示李老师感染了乙肝病毒(HBV)。为了进一步了解情况，医生又给她查了乙肝病毒核酸(HBV DNA)，结果为107拷贝/毫升，表明她体内的乙肝病毒复制活跃。医生告诉李老师，她的肝功能损伤不是药物引起的(尽管药物也可引起肝损伤)，应当是乙肝病毒引起的。
李老师不明白了：“我治的是类风关，怎么会得乙肝？是不是医院的消毒措施不力，我才感染了乙肝病毒？”又气又急的她非得找医院讨个说法。
, 百拇医药
风湿免疫科的大夫们又请了传染科医生会诊，医生们达成共识：李老师确实是属于乙肝发作。
那么，李老师的乙肝是从哪儿来的呢？为何早不发作晚不发作，偏偏在治疗类风关时发作呢？
乙肝两对半
HBsAg(乙肝表面抗原)：(+)
抗-HBs(乙肝表面抗体)：(-)
HBeAg(乙肝E抗原)：(+)
抗-HBe(乙肝E抗体)：(-)
抗-HBc(乙肝核心抗体)：(+)
类风关的秘密
, 百拇医药 类风关是一种自身免疫性疾病，包括系统性红斑狼疮、皮肌炎、多发性皮肌炎、干燥综合征、硬皮症、成人斯蒂尔病等，医生们将这组疾病统称为“风湿免疫性疾病”。
治疗用药主要有以下三类：
第一类为非甾体抗炎药物，如阿司匹林、扶他林、芬必得、吲哚美辛等。这类药物可减轻关节炎症，达到止痛效果。其不良反应有恶心、呕吐、腹痛、胃肠道出血、止血功能异常等，患者按医嘱服用，一般不会引起明显肝损伤。
第二类为糖皮质激素类药物，如氢化可的松、可的松、强的松、强的松龙等，有强大的免疫抑制作用。不良反应有胃肠道不适、高血糖、骨质疏松，还可能引起感染，导致明显的肝功能损伤。
第三类是改善病情的药物，也称非生物免疫抑制药物，如甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、氯喹、羟基氯喹、环胞素等。这类药的不良反应有恶心、胃口差、口腔炎、头发脱落、造血功能抑制等，可能发生肝功能受损。值得注意的是，第二和第三类药物都有抑制免疫功能作用。
, http://www.100md.com
乙肝从何而来
治疗类风关的三类药物都不能直接引起乙肝病毒感染，也不可能将乙肝病毒带入人体内。可以推测，李老师体内原来就存在乙肝病毒，也就是说，李老师原本就是一名慢性无症状乙肝病毒携带者。
我国乙肝病毒携带者有7300万(原来的流行病学调查占总人口的9.09%，近年通过接种乙肝疫苗，乙肝病毒携带者人数已下降到7.18%)。但大多数人并不知道自己在胎儿、婴幼儿期或童年期就已感染了乙肝病毒，一直携带着HBV，没有发病。这是因为，人体内的免疫功能将乙肝病毒暂时“管住了”，因此它们不敢闹事。李老师就是这些乙肝病毒携带者中的一员，她体内乙肝病毒发作的关键是因为在应用第三类药物(帮助改善病情)的同时，又联合应用小剂量的第二类药物(糖皮质激素类)，而这两类药物都具有抑制人体免疫功能作用。免疫功能被抑制了，乙肝病毒就会变得无拘无束，且复制能力猛烈增加。换句话说，免疫功能被抑制后，李老师体内的乙肝病毒就“解放”了，它们为非作歹，最终导致乙肝发作。
, http://www.100md.com
可怕的“解放”
研究发现，患者在应用糖皮质激素后，即使激素没有抑制人体免疫功能作用，也能直接激发乙肝病毒复制(繁殖)。因为乙肝病毒DNA(病毒的遗传物质)有糖皮质激素的“效应元件”，所以激素成了乙肝病毒的“激活剂”。过去，人们多认为，糖皮质激素能激活乙肝病毒，对非生物免疫抑制剂关注不够，现在观察发现，单独应用非生物免疫抑制剂也可激活HBV，使其复制活跃，造成乙肝发作。
国外研究报告指出，生了肿瘤的乙肝病毒携带者应用非生物免疫抑制药物，有10%~50%的病毒会被激活，临床表现为从无症状到有严重肝脏炎症甚至死亡，死亡率为4%~60%。
李老师在应用小剂量糖皮质激素的同时又使用了非生物免疫抑制剂，虽然治疗类风关的效果的确不错，然而却使HBV的复制作用大大加强，因此，乙肝发病也就好理解了。
类风关是否能用
, http://www.100md.com
免疫抑制剂
对于风湿免疫性疾病，使用免疫抑制剂治疗几乎是免不了的。既然免疫抑制剂能抑制人体免疫功能，又可激活HBV，那么，治疗风湿性疾病能否应用免疫抑制剂呢？当然能。但要注意以下几个问题：
(1)在治疗之前要筛查乙肝病毒标志物。这是多数学者的共识。一定要检查HBsAg或者HBV DNA，主要了解患者是否HBV携带者，是否有HBV复制，这一过程不能省略。大多数HBV携带者不知道自己已感染HBV，如李老师就是这样一位患者，只顾治疗类风关，而忽视了HBV的存在。因此所有风湿免疫性疾病患者都应当知道筛查HBV的重要性。
(2)如果HBsAg为阴性，且没有携带HBV，就可按医生要求，常规应用免疫抑制剂，如果HBsAg为阳性，即使HBV DNA阴性，也提示风湿免疫性疾病患者已感染HBV，为了防止HBV被激活，可进行预防性治疗，并给予抗乙肝病毒药物，多采用拉米夫定。有了抗病毒药物保驾护航，就可以抑制HBV，防止乙肝发作。有的学者也主张，患者要在专科医生指导下选用免疫抑制剂。美国风湿病学会建议，合并HBV感染的类风关，且未经治疗的乙肝患者，无论其肝功能如何，都要禁止使用来氟米特、甲氨蝶呤、米诺环素和柳氮磺胺吡啶；对肝功能分级为C级的(病情更严重)患者，禁止使用羟基氯喹；对合并HBV感染，且已接受乙肝治疗的类风关患者，无论肝功能分级如何，均禁止使用来氟米特、甲氨蝶呤。同时还指出，慢性乙肝如存在明显肝功能损害，肝功能分级为B或C级的患者，均禁用生物制剂。美国风湿学会建议，预防HBV再激活有指导性意义。
, 百拇医药
(3)提高警惕性，充分认识免疫抑制剂及其危害性。因为糖皮质激素及免疫抑制剂是治疗风湿免疫性疾病必不可少的药物，即使HBsAg有一次为阴性，也应在用药过程中定期查一查HBV标志物，尤其是查HBV DNA。医生们发现，一些“乙肝二对半”阴性患者，在治疗出现了肝损伤，排除药物因素后，患者血清中HBV DNA却是强阳性，这也提示HBV被激活，肝损伤的罪魁祸首仍然是HBV，这种情况叫做“隐匿性HBV感染”。长期应用免疫抑制剂的患者，必须定期检查肝功能和乙肝病毒DNA，警惕这种隐藏性HBV感染带来的肝损伤。有报告指出，有3.3%的HBsAg阴性患者在化疗或应用免疫抑制剂之后可检测到HBV DNA，就需要考虑给予抗病毒药物治疗。
(4)有人提出，小剂量免疫抑制剂对HBV影响较小，这是一个很好的思路，但还需要进一步研究。
新版《乙肝防治指南》来解答
我国新版《乙肝防治指南》提出，“因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，应常规筛查HBsAg；若为阳性，即使HBV DNA阴性和转氨酶(ALT)正常，也应在治疗前一周开始服用拉米夫定或其他核苷(酸)类药物”。
, 百拇医药
另外，《指南》还指出：“在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定停药时间：①对于基线HBV DNA<2000IU(即<104拷贝/ml)的患者，在完成化疗或免疫抑制剂治疗后，应当继续治疗6个月；②基线HBV DNA水平较高(>2000IU/ml)的患者，停药标准与免疫功能正常的慢性乙肝患者相同；③对于预期疗程≤12个月的患者，可以选用拉米夫定或替比夫定； ④对于预期疗程更长的患者，应优先选用恩替止韦或阿德福韦酯。⑤核苷(酸)类药物停用后可出现复发，甚至病情恶者，应予以高度重视；⑥干扰素有骨髓抑制作用，应当避免应用。”《指南》的这段叙述，虽然专业知识性较强，但如仔细阅读，其中的精神并不难理解。
经过抗病毒治疗，李老师的肝脏功能恢复了正常，现在她重新回到了热爱的讲台。值得一说的是，关于抗乙肝病毒治疗和免疫抑制剂治疗的配合、选择、剂量、疗程和病毒变异等问题，都必须在专科医生指导下进行，患者是绝对不能擅自决定的。【111064】", http://www.100md.com