超声引导经皮肝穿刺抽液加无水酒精注射治疗非寄生虫性肝囊肿
[摘要]目的：评价超声引导经皮肝穿刺抽液加无水酒精注射治疗非寄生虫性肝囊肿的疗效。方法：回顾行分析29例行此法治疗的临床资料、治疗方法和效果。结果：29例共37个囊肿，穿刺48次，总有效率91.9%(34/37),无效率8.1%(3/37)，不良反应发生率12.2%(6/48)。结论：超声引导经皮肝穿刺抽液加无水酒精注射是非寄生虫性肝囊肿安全、有效、简单的治疗的方法。
[关键词]超声；经皮肝穿刺；酒精；非寄生虫性肝囊肿
The effects of percutaneous transhepatic and anhydrous alcoho injection treatingnon-parasitic
hepatic cyst by ultrasonic guidance
LU Fu-zhen
, http://www.100md.com
(Digestion medicine department, Zhoukou city centre hospital, Zhoukou 466000,China)
[Abstract]Objective:To evaluate the effects of percutaneous transhepatic and anhydrous alcoho injection treating non-parasitic hepatic cyst(NPHC) by ultrasonic guidance.Methods:We reviewed clinical data, therapy means,and results of 29 cases cured by this method.Results:We had punctured 37 cysts for 45 times,the total effective rate was 91.9%(34/37). The inefficacy rate was 8.1%(3/37). The adverse effect rate was 12.2% (6/48).Conclusion:This method is a safe,effective,and simple way to treat NPHC.
, http://www.100md.com
[Key words]Ultrasound; Percutaneous transhepatic; Alcohol;Non-parasitic hepatic cyst
非寄生虫性肝囊肿(non-parasitic hepatic cyst,NPHC) 是一种发展较缓慢的良性疾病,以多发性囊肿为多见,其发生原因不明。 临床上多见于成年人,治疗上可有多种方式,传统以手术为主, 但由于手术创伤过重, 病人痛苦大, 住院时间长等缺点,患者不易接受[1]。近年来随着微创技术在临床的广泛应用, 以其独特的特点引起临床医师的广泛关注,但如何合理使用以提高疗效, 仍是值得关注的问题。我们回顾性总结29例(2000 年6月～2004年6月)NPHC患者在B超引导下施行的无水酒精注射治疗体会，资料分析如下。
1资料与方法
1.1临床资料
, http://www.100md.com
本组29例,男20例,女9例,年龄24～84岁，平均48.2岁。单发囊肿25例,多发性囊肿4例(共12个囊肿)。肝囊肿直径3.8～16.5 cm，其中≤5 cm 11例,其中4例为多发性囊肿；6～10 cm 21例,其中6例为多发性囊肿；10 cm以上5例，其中2例为多发性囊肿。囊肿位于肝右叶18例,位于肝左叶9例,位于肝左右叶2例。有临床症状17例,无症状在健康体检时发现12例。主要临床表现:右上腹不适、隐痛、腹胀、腹部肿块、食欲下降、恶心、呕吐、胸闷等。诊断标准:病人经临床检查诊断为非寄生虫性肝囊肿,除B超检查、CT检查明确肝脏囊性占位性病变外,尚必须进行包虫病相关免疫学检查,确定有无包虫病感染的免疫学反应。
1.2治疗方法
按囊肿的部位不同, 对右肝囊肿取左侧位病人，同时腰部垫高；而左侧囊肿取平卧位。穿刺前先行肝脏B超检查,确定囊肿的部位、大小及与重要肝内管道系统的关系和穿刺部位,穿刺部位均确定为肋间或剑突下进行。局部常规络合碘消毒,2%利多卡因注射液局部浸润麻醉。将18G或20G肝穿套管针固定于B超探头的穿刺架上,沿超声确定方向经皮快速穿入囊腔1/3～1/2处,拔出针芯接带三通开关的橡胶管,在B超监测下用注射器尽可能地抽出全部囊液,然后注入约为囊腔容积1/4的无水酒精,最大量不超过50 ml，保留5～10 min后抽尽囊腔液体，再注入5 ml无水酒精和0.5%的普鲁卡1～2 ml，拔出穿刺针,局部无菌纱布包扎。转动病人体位使酒精和囊壁充分接触,多次治疗方法同前。术后给予输液、保肝、止血、抗炎等治疗1～3 d。同时复查B超、血常规、凝血时间、肝功能。间隔1～2周根据病情行再次穿刺治疗。当囊肿直径小于治疗前的50% 时为显效表示其囊肿内壁正在发生纤维化、增厚粘连即停止治疗。
, 百拇医药
2结果
2.1疗效
29例患者共37个囊肿，穿刺48次，囊液抽吸量35～650 ml,平均115.2 ml,囊液83.3%(40/48)为清亮浅黄色，灰褐色或无色液体6.7%(8/48)为混浊液体(伴感染),囊肿穿刺1～5次,3～6个月囊肿完全消失20个占54.1%(20/37),14个缩小在1/2以上占37.8%(14/37)。囊肿完全消失和缩小在1/2以上者为有效，有效率为91.9%(34/37),另3个囊腔无明显缩小变化8.1% (3/37)，其中1例多发性肝囊肿患者经反复5次无效者，由于存在症状和肝功能异常而转外科行部分肝叶切除。随访1年,已治愈的20个囊肿无一复发。同时有症状者诉主观不适均明显缓解或好转，在治疗前有肝功能异常者5例，治疗后4例好转，1例无变化。囊液常规检查和漏出液近似，AFP及CEA检查正常范围。
2.2不良反应
, 百拇医药
3例出现一过性全身发热反应(37.3～38.5℃),2例出现右季肋区疼痛，未经特殊处理均缓解。1例出现心慌胸闷经吸氧后症状消失。肝功能在穿刺前后无明显变化。
3讨论
NPHC分为先天性和后天性两类, 多为先天性,国外报道总的发病率为5%[2]。国内曾经报道在体检时发现其发病率可高达6.73%[3] 。由于其多无症状，常在体检中发现。发病机制不是十分清楚，一般认为是迷走胆管来源的潴留性囊肿,或是肝内小胆管闭塞,远端逐渐呈囊性扩张而成。组织学研究已发现肝内胆管周围微错构瘤结构有明显的囊样结构,其中均有具分泌功能的类胆管结构的上皮。临床病理常见囊壁为单层扁平或立方上皮细胞。超声是其确诊的主首选检查手段[4]。肝囊肿临床过去多采用手术切除或手术开窗引流,患者需经受开腹手术的痛苦,经济负担较大,而且较大的囊肿手术不易切除,术后易复发。运用B超引导下经皮肝穿刺注射无水酒精治疗NPHC的方法简单安全,准确性高、并发症少；创伤小,恢复快；避免了手术及麻醉打击。在安装有穿刺架的B超探头引导下, 穿刺角度可随意调整, 可多点、多方位进行穿刺注射, 全程追踪穿刺针尖及针道,可控制进针深度和角度, 持续监测囊肿的抽吸及注药过程, 保证安全准确的进行治疗。穿刺在局麻下即可进行, 时间短约半小时左右, 治疗2 h后病人即可下床活动, 进食, 避免了手术及麻醉打击。病例均未住院,明显优于传统的外科手术治疗。无水酒精为99% ,浓度高，囊腔内注射无水酒精很快使囊肿内壁蛋白凝固,保留10 min使内壁烧灼,形成粗糙面,无菌性炎症。囊液抽出后囊腔萎陷,逐渐形成粘连,囊腔缩小、消失[5，6]。但值得注意的是,囊腔内注射无水酒精,残留的囊液虽可稀释,但浓度较高,囊壁要吸收一部分乙醇。由于乙醇可能通过穿刺窦道渗透道肝包膜及腹腔，我们通过注射小剂量的利多卡因，避免了其局部刺激症状，本组仅有2例出现右季肋区疼痛，且症状较轻。当然大剂量注射可致乙醇中毒，本组注射无水酒精以抽出之囊腔的1/10量为基础,最大剂量在65 ml，由于肝脏自身灭活解毒的功能,常用剂量不致于出现明显乙醇中毒。操作过程中嘱病人适时变换体位以使无水酒精与囊壁密切接触；在最后注入无水酒精和利多卡因保留后,嘱病人不断变换体位, 保证酒精与囊壁充分接触,提高疗效。多发性肝囊肿特别是位于同一肝叶囊肿, 不是抽液和硬化治疗的指征，效果欠佳, 可选用手术治疗[1]。尽管创伤过大, 但疗效确切。 此项操作在治疗前要详细询问病史,查血常规、出凝血时间、肝肾功能。了解嗜酒病史及饮酒量。向病人及家属介绍治疗后可能出现的反应。凝血机能障碍、寄生虫性肝囊肿,胆管囊肿是该项治疗的禁忌证，有大量腹水和严重心肺功能不全者也不适合本法。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]Eriguchi N, Aoyagi S, Tamae T, et al.Treatments of non-parasitic giant hepatic cysts[J].Kurume Med J,2001.48(3):193-195.
[2]Larssen TB, Rosendahl K, Horn A,et al. Single-session alcohol sclerotherapy in symptomatic benign hepatic cysts performed with a time of exposure to alcohol of 10 min: initial results[J]. Eur Radiol,2003 ,13(12):2627-2632.
[3]邢亚静,刘淑芬,韩艳丛,等. 6497名公务员体检结果分析[J].临床荟萃,2005,20(20):1187.
, 百拇医药
[4]Karavias DD, Tsamandas AC, Payatakes AH,et al.Simple (non-parasitic) liver cysts: clinical presentation and outcome[J]. Hepatogastroenterology，2000,47(35): 1439-1443.
[5]Pitale A, Bohra AK, Diamond T. Management of symptomatic liver cysts[J]. Ulster Med J,2002 ,71(2):106-110.
[6]申权,薛涣洲,姜青锋,等.单纯性肝囊肿两种方式无水乙醇硬化治疗的比较[J].中国医药导报,2007,4(12):58-59.
(收稿日期：2008-11-11), 百拇医药(鲁富珍)
[关键词]超声；经皮肝穿刺；酒精；非寄生虫性肝囊肿
The effects of percutaneous transhepatic and anhydrous alcoho injection treatingnon-parasitic
hepatic cyst by ultrasonic guidance
LU Fu-zhen
, http://www.100md.com
(Digestion medicine department, Zhoukou city centre hospital, Zhoukou 466000,China)
[Abstract]Objective:To evaluate the effects of percutaneous transhepatic and anhydrous alcoho injection treating non-parasitic hepatic cyst(NPHC) by ultrasonic guidance.Methods:We reviewed clinical data, therapy means,and results of 29 cases cured by this method.Results:We had punctured 37 cysts for 45 times,the total effective rate was 91.9%(34/37). The inefficacy rate was 8.1%(3/37). The adverse effect rate was 12.2% (6/48).Conclusion:This method is a safe,effective,and simple way to treat NPHC.
, http://www.100md.com
[Key words]Ultrasound; Percutaneous transhepatic; Alcohol;Non-parasitic hepatic cyst
非寄生虫性肝囊肿(non-parasitic hepatic cyst,NPHC) 是一种发展较缓慢的良性疾病,以多发性囊肿为多见,其发生原因不明。 临床上多见于成年人,治疗上可有多种方式,传统以手术为主, 但由于手术创伤过重, 病人痛苦大, 住院时间长等缺点,患者不易接受[1]。近年来随着微创技术在临床的广泛应用, 以其独特的特点引起临床医师的广泛关注,但如何合理使用以提高疗效, 仍是值得关注的问题。我们回顾性总结29例(2000 年6月～2004年6月)NPHC患者在B超引导下施行的无水酒精注射治疗体会，资料分析如下。
1资料与方法
1.1临床资料
, http://www.100md.com
本组29例,男20例,女9例,年龄24～84岁，平均48.2岁。单发囊肿25例,多发性囊肿4例(共12个囊肿)。肝囊肿直径3.8～16.5 cm，其中≤5 cm 11例,其中4例为多发性囊肿；6～10 cm 21例,其中6例为多发性囊肿；10 cm以上5例，其中2例为多发性囊肿。囊肿位于肝右叶18例,位于肝左叶9例,位于肝左右叶2例。有临床症状17例,无症状在健康体检时发现12例。主要临床表现:右上腹不适、隐痛、腹胀、腹部肿块、食欲下降、恶心、呕吐、胸闷等。诊断标准:病人经临床检查诊断为非寄生虫性肝囊肿,除B超检查、CT检查明确肝脏囊性占位性病变外,尚必须进行包虫病相关免疫学检查,确定有无包虫病感染的免疫学反应。
1.2治疗方法
按囊肿的部位不同, 对右肝囊肿取左侧位病人，同时腰部垫高；而左侧囊肿取平卧位。穿刺前先行肝脏B超检查,确定囊肿的部位、大小及与重要肝内管道系统的关系和穿刺部位,穿刺部位均确定为肋间或剑突下进行。局部常规络合碘消毒,2%利多卡因注射液局部浸润麻醉。将18G或20G肝穿套管针固定于B超探头的穿刺架上,沿超声确定方向经皮快速穿入囊腔1/3～1/2处,拔出针芯接带三通开关的橡胶管,在B超监测下用注射器尽可能地抽出全部囊液,然后注入约为囊腔容积1/4的无水酒精,最大量不超过50 ml，保留5～10 min后抽尽囊腔液体，再注入5 ml无水酒精和0.5%的普鲁卡1～2 ml，拔出穿刺针,局部无菌纱布包扎。转动病人体位使酒精和囊壁充分接触,多次治疗方法同前。术后给予输液、保肝、止血、抗炎等治疗1～3 d。同时复查B超、血常规、凝血时间、肝功能。间隔1～2周根据病情行再次穿刺治疗。当囊肿直径小于治疗前的50% 时为显效表示其囊肿内壁正在发生纤维化、增厚粘连即停止治疗。
, 百拇医药
2结果
2.1疗效
29例患者共37个囊肿，穿刺48次，囊液抽吸量35～650 ml,平均115.2 ml,囊液83.3%(40/48)为清亮浅黄色，灰褐色或无色液体6.7%(8/48)为混浊液体(伴感染),囊肿穿刺1～5次,3～6个月囊肿完全消失20个占54.1%(20/37),14个缩小在1/2以上占37.8%(14/37)。囊肿完全消失和缩小在1/2以上者为有效，有效率为91.9%(34/37),另3个囊腔无明显缩小变化8.1% (3/37)，其中1例多发性肝囊肿患者经反复5次无效者，由于存在症状和肝功能异常而转外科行部分肝叶切除。随访1年,已治愈的20个囊肿无一复发。同时有症状者诉主观不适均明显缓解或好转，在治疗前有肝功能异常者5例，治疗后4例好转，1例无变化。囊液常规检查和漏出液近似，AFP及CEA检查正常范围。
2.2不良反应
, 百拇医药
3例出现一过性全身发热反应(37.3～38.5℃),2例出现右季肋区疼痛，未经特殊处理均缓解。1例出现心慌胸闷经吸氧后症状消失。肝功能在穿刺前后无明显变化。
3讨论
NPHC分为先天性和后天性两类, 多为先天性,国外报道总的发病率为5%[2]。国内曾经报道在体检时发现其发病率可高达6.73%[3] 。由于其多无症状，常在体检中发现。发病机制不是十分清楚，一般认为是迷走胆管来源的潴留性囊肿,或是肝内小胆管闭塞,远端逐渐呈囊性扩张而成。组织学研究已发现肝内胆管周围微错构瘤结构有明显的囊样结构,其中均有具分泌功能的类胆管结构的上皮。临床病理常见囊壁为单层扁平或立方上皮细胞。超声是其确诊的主首选检查手段[4]。肝囊肿临床过去多采用手术切除或手术开窗引流,患者需经受开腹手术的痛苦,经济负担较大,而且较大的囊肿手术不易切除,术后易复发。运用B超引导下经皮肝穿刺注射无水酒精治疗NPHC的方法简单安全,准确性高、并发症少；创伤小,恢复快；避免了手术及麻醉打击。在安装有穿刺架的B超探头引导下, 穿刺角度可随意调整, 可多点、多方位进行穿刺注射, 全程追踪穿刺针尖及针道,可控制进针深度和角度, 持续监测囊肿的抽吸及注药过程, 保证安全准确的进行治疗。穿刺在局麻下即可进行, 时间短约半小时左右, 治疗2 h后病人即可下床活动, 进食, 避免了手术及麻醉打击。病例均未住院,明显优于传统的外科手术治疗。无水酒精为99% ,浓度高，囊腔内注射无水酒精很快使囊肿内壁蛋白凝固,保留10 min使内壁烧灼,形成粗糙面,无菌性炎症。囊液抽出后囊腔萎陷,逐渐形成粘连,囊腔缩小、消失[5，6]。但值得注意的是,囊腔内注射无水酒精,残留的囊液虽可稀释,但浓度较高,囊壁要吸收一部分乙醇。由于乙醇可能通过穿刺窦道渗透道肝包膜及腹腔，我们通过注射小剂量的利多卡因，避免了其局部刺激症状，本组仅有2例出现右季肋区疼痛，且症状较轻。当然大剂量注射可致乙醇中毒，本组注射无水酒精以抽出之囊腔的1/10量为基础,最大剂量在65 ml，由于肝脏自身灭活解毒的功能,常用剂量不致于出现明显乙醇中毒。操作过程中嘱病人适时变换体位以使无水酒精与囊壁密切接触；在最后注入无水酒精和利多卡因保留后,嘱病人不断变换体位, 保证酒精与囊壁充分接触,提高疗效。多发性肝囊肿特别是位于同一肝叶囊肿, 不是抽液和硬化治疗的指征，效果欠佳, 可选用手术治疗[1]。尽管创伤过大, 但疗效确切。 此项操作在治疗前要详细询问病史,查血常规、出凝血时间、肝肾功能。了解嗜酒病史及饮酒量。向病人及家属介绍治疗后可能出现的反应。凝血机能障碍、寄生虫性肝囊肿,胆管囊肿是该项治疗的禁忌证，有大量腹水和严重心肺功能不全者也不适合本法。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]Eriguchi N, Aoyagi S, Tamae T, et al.Treatments of non-parasitic giant hepatic cysts[J].Kurume Med J,2001.48(3):193-195.
[2]Larssen TB, Rosendahl K, Horn A,et al. Single-session alcohol sclerotherapy in symptomatic benign hepatic cysts performed with a time of exposure to alcohol of 10 min: initial results[J]. Eur Radiol,2003 ,13(12):2627-2632.
[3]邢亚静,刘淑芬,韩艳丛,等. 6497名公务员体检结果分析[J].临床荟萃,2005,20(20):1187.
, 百拇医药
[4]Karavias DD, Tsamandas AC, Payatakes AH,et al.Simple (non-parasitic) liver cysts: clinical presentation and outcome[J]. Hepatogastroenterology，2000,47(35): 1439-1443.
[5]Pitale A, Bohra AK, Diamond T. Management of symptomatic liver cysts[J]. Ulster Med J,2002 ,71(2):106-110.
[6]申权,薛涣洲,姜青锋,等.单纯性肝囊肿两种方式无水乙醇硬化治疗的比较[J].中国医药导报,2007,4(12):58-59.
(收稿日期：2008-11-11), 百拇医药(鲁富珍)