米非司酮治疗异位妊娠临床疗效分析
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[摘要] 目的：探讨米非司酮在异位妊娠中的适应证及疗效。方法：选择异位妊娠患者68例，口服米非司酮50 mg，2 次/d，5 d为1个疗程，同时定期监测血β-HCG和B超检查。结果：成功治愈54例，有效率为79.41%，血β-HCG<300 mIu/ml的有效率明显高于血β-HCG>300 mIu/ml患者，差异有统计学意义，盆腔肿块<3 cm的治愈率高于B超盆块>3 cm的患者，差异有统计学意义。结论：在严格掌握适应证情况下米非司酮治疗异位妊娠是一种安全有效的治疗手段，疗效与治疗前血β-HCG水平、包块大小密切相关。
[关键词] 米非司酮；异位妊娠
[中图分类号] R981+.3 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2008)12(a)-036-02
异位妊娠是妇产科常见的急腹症，其发生率呈逐年上升趋势，是高度危险的早期妊娠并发症，异位妊娠中90%以上为输卵管妊娠，治疗方法一直以手术为主，对于迫切要求生育而对侧输卵管有病变或已切除的异位妊娠患者，保守治疗不但能增加再次妊娠的机会，而且可以免受手术创伤，大大减少手术费用，随着B超检查和血β-HCG水平测定的广泛应用，大多数输卵管妊娠可以在早期确诊，给患者创造了保守治疗的条件，甲氨蝶呤全身或局部应用保守治疗早期输卵管妊娠毒副反应大，易发生破裂出血而需行手术治疗，为减少化疗对机体的损害，提高保守治疗的成功率，对我院使用米非司酮治疗的早期输卵管妊娠进行回顾性分析，探讨米非司酮治疗输卵管妊娠的适应证及疗效。
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1资料和方法
1.1资料
选择2004年10月～2007年9月我院收治的异位妊娠患者68例，年龄20～45岁。异位妊娠诊断标准，①停经史：68例患者中停经最长50 d，最短35 d；②自觉症状：恶心、下腹隐痛，有或无阴道流血；③妇科检查：单侧附件或子宫旁可触及包块，边界规则压痛；④B超反复检查宫内未见妊娠囊，附件区有混合性回声或诊断性刮宫见蜕膜而无绒毛；⑤血β-HCG升高。
1.2适应证
适应证：①生命体征平稳，短暂下腹胀痛或无腹痛，无肝肾疾病及肿瘤病史，无明显腹腔内出血征象；②迫切要求保留生育能力并要求保守治疗者；③B超显示附件包块≤5 cm，血β-HCG<500 mIu/ml；④无服用米非司酮禁忌证。
1.3用药方法
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明确诊断后，患者口服米非司酮50 mg，2 次/d，5 d为1个疗程，每天监测生命体征及Hb变化，记录阴道出血及腹痛情况，注意药物副作用，对阴道排出物进行病理检查，服用1个疗程后查血β-HCG及盆腔B超，以后每周查血β-HCG、B超。
1.4效果评定标准
效果评定标准，①治愈：自觉症状及体征消失，血β-HCG正常，B超盆腔包块消失；②有效：腹痛消失，有少量阴道流血，血β-HCG下降50%至正常，B超盆腔包块缩小；③无效：腹痛加剧或反复发作出现休克，血β-HCG不降或增高，或原无胎心搏动，复查时反而出现胎心搏动，B超盆腔包块增大，后穹隆穿刺可抽出不凝血。
1.5统计学处理
采用χ2检验进行比较。
2结果
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2.1治愈率
接受保守治疗的68例病人中54例有效，有效率达79.41%，11例患者因治疗后出现血β-HCG持续升高或不降，3例患者出现腹痛加剧，B超显示盆腔包块增大均行手术治疗，在治疗过程中，所有病例均未出现副作用。
2.2血β-HCG及B超显示盆腔包块大小与疗效的关系
血β-HCG<300 mIu/ml 的54例中，有效49例，有效率90.74%，而血β-HCG>300 mIu/ml的14例中，有效5例，有效率35.71%，两者差异显著(P<0.01)。B超显示盆腔包块<3 cm共56例，有效47例，有效率83.93%，>3 cm共12例，有效7例，有效率58.33%，两者差异显著(P<0.05)。在血β-HCG<300 mIu/ml的54例患者中，B超显示盆腔包块<3 cm者48例，有效43例，有效率89.58%，>3 cm 6例，有效5例，有效率83.33%，两者差异无统计学意义(P>0.05)。在血β-HCG>300 mIu/ml的14例中，B超显示盆腔包块<3 cm者9例，有效4例，有效率44.44%。>3 cm 5例，有效2例，有效率40.00%，两者差异无统计学意义(P>0.05)。
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2.3治疗1个疗程后B超显示及血β-HCG的变化
治疗1个疗程后复查发现有效的患者B超显示盆腔包块的变化不大，血β-HCG明显下降，无效的患者B超显示盆腔包块增大，血β-HCG升高或下降不明显，见表1。
2.4随诊
治疗1个疗程后B超发现盆腔包块无明显增大及血β-HCG下降>50%予出院，出院后每周复查血β-HCG及B超。血β-HCG恢复正常需要(6.3±2.8)周，B超检查盆腔包块消失需要(4.7±3.4)周，无一列需再次住院行手术治疗，30例行输卵管通水均无阻力亦无液体外流，输卵管通畅率达100%。远期效果有待于进一步追踪。
3讨论
米非司酮是一种新型抗孕酮药物，同时具有抗糖皮质激素的活性而无孕激素、雄激素、雌激素和抗雌激素的活性，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，从而产生较强的抗孕酮作用，使妊娠绒毛组织及蜕膜变性，内源性的前列腺素释放促使LH下降，黄体溶解，从而使依赖黄体发育的胚囊坏死产生流产[1]。近年来国内外学者使用大剂量米非司酮治疗异位妊娠其效果优于甲氨蝶呤[2]。我院使用口服米非司酮50 mg，2次/d，5 d为1个疗程，临床治愈率达79.41%，经过随诊，血β-HCG及B超检查盆腔包块均在1个月左右恢复正常或消失，目前国外一些文献报道用甲氨蝶呤治疗异位妊娠的成功率为74.10%~84.50%[3.4]，而米非司酮作用于绒毛，加速了异位妊娠绒毛的变性坏死，提高异位妊娠保守治疗的成功率，而且副作用少，使用更方便、安全，减少住院时间和费用，更值得推广。
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目前我国采用米非司酮药物流产停经时间规定在49 d以内，且随妊娠天数的减少成功率增高[5]。输卵管妊娠时由于内膜及肌层较子宫内膜薄弱，滋养细胞很早由蜕膜侵犯肌层，使其更薄。血β-HCG可反映细胞生长的活跃程度，血β-HCG值越高，滋养细胞生长越活跃，越易致输卵管妊娠破裂或流产后胚胎着床创面出血多，腹腔内出血多，而需手术治疗。本研究也表明，治疗前血β-HCG<300 mIu/ml者有效率达90.74%，明显高于血β-HCG>300 mIu/ml者，差异有显著性意义。对盆腔包块<3 cm者有效率为83.93%，高于>3 cm者，差异显著(P<0.05)。而治疗前血β-HCG<300 mIu/ml的有效率与盆腔包块大小关系不大(P>0.05)，但盆腔包块<3 cm患者有效率较高，而且治疗前盆腔包块<3 cm的有效率与治疗前血β-HCG水平有关。提示治疗前血β-HCG水平是影响治愈率的关键因素。因此治疗前血β-HCG<300 mIu/ml、B超检查盆腔包块<3 cm是异位妊娠保守治疗的最好时机，成功率最高，治疗前血β-HCG<300 mIu/ml是确定使用米非司酮治疗异位妊娠的最好指标，治疗前血β-HCG水平的变化是判断疗效的重要指标。
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[参考文献]
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[2]林绮丽.米非司酮保守治疗异位妊娠临床观察[J].中国妇幼保健,2006,21(13):1880.
[3]Dudley PS,Heard MJ, Sangi-Haghpeykar H, et al. Characterizing ectoic pregnancies that rupture despite treatment with methotrexate[J].FertilSterilStir-il,2004,82(5):1374.
[4]Gervaise A,Capella-Allouv S,Audibert F, et al. Methotrexate for the treatment of untuptured tubal pregnancy:aprospective nonrandomized-study[J].JSLS,2003,7(3):133.
[5]David A,Grimes .Medical abortion early pregnancy:A review of the evidence[J].Obstet Gynecol,1997,89:790.
(收稿日期：2008-11-24), 百拇医药(刘秀平)