肋横突切除病灶清除植骨术治疗胸椎结核的临床观察
[摘要] 目的：对肋横突切除病灶清除植骨术治疗胸椎结核的效果进行分析。方法：对28例胸椎结核患者进行治疗，疗程结束后对结果进行分析讨论。结果：肋横突切除病灶清除植骨术治疗胸椎结核有明显效果。结论：肋横突切除病灶清除植骨术治疗胸椎结核的方式疗效好，建议临床推广。
[关键词] 胸椎；结核；病灶
[中图分类号] R529.2 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)01(a)-029-02
胸椎结核[1]严重影响患者生活质量，甚至威胁生命。为寻找有效的治疗方法，笔者对28例胸椎结核患者应用了肋横突切除病灶清除植骨术，取得较满意的效果，现报道如下：
1对象和方法
1.1研究对象
, http://www.100md.com
2006年10月～2008年10月在本院就诊的胸椎结核患者28例，包括男12例，女16例；年龄(38.3±7.2)岁；患者均有不同程度的发热、消瘦等结核中毒症状及局部疼痛；合并神经功能受损及不完全截瘫者16例，Frankel分级：C级4例，D级9例，E级3例；X线片均显示连续2个以上椎体前、中柱破坏塌陷，椎旁脓肿，脊柱后凸畸形，脊柱后凸Cobb角(27.3±5.1)°，病变节段胸3～12(T3~12)，其中病变波及2个椎体21例，波及3个椎体5例，波及4个椎体和5个椎体各1例；CT显示连续多个椎体破坏、空洞、死骨形成，其中16例病灶破溃侵犯椎管；所有患者MRI均显示椎旁脓肿；术前血沉(36±9) mm/h。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备①确定治疗方法，做相应准备。②应用异烟肼等抗痨治疗；术前明显发热、盗汗、消瘦、血沉60 mm/h以上者，加用喹诺酮类药物、免疫调节剂及营养药物；术前体温持续38.6℃以上者，在有效药物控制后再行手术。
, 百拇医药
1.2.2手术方法①手术入路：根据影像学所示情况从左侧入路或从脓肿病变累及较大的一侧入路；骨膜下剥离显露横突和相应肋骨后侧，切除6～8 cm受累节段的肋骨；在肋骨角处用肋骨剪横行剪断肋骨；显露过程中，要注意保持在骨膜下、胸膜外，同时注意保护肋间神经血管束；当椎弓根、椎间孔和神经血管束辨认清楚后，可沿着相对无主要血管神经途径向前充分暴露病椎及其上、下正常椎体，结扎横过脓肿壁或椎体的节段血管。②病灶清除：对椎体破坏超过2/3或仅残留部分终板的椎体行椎体切除，并切除相邻的椎间盘，显露相邻的椎体骨质；破坏小于椎体2/3的行部分切除，残留椎体的硬化骨可适当切除；通过椎体间隙清除对侧椎旁脓肿；有截瘫或神经根症状者行椎管前方减压，用刮匙刮除或用骨凿凿掉椎管前方椎体骨质，清除椎管内的肉芽、死骨或纤维环，显露后纵韧带或硬膜囊，彻底解除前方压迫。③内固定：在椎体上拧入螺钉，应用椎体撑开器矫正后凸畸形，通常可将后凸畸形矫正到接近正常，此时应观察脊柱的弹性，如张力很大，不可为了追求矫正角度暴力撑开，以免出现神经血管损伤。④局部应用异烟肼。
, http://www.100md.com 1.2.3术后处理①术后常规应用抗生素、抗痨药物，根据药敏结果调整化疗方案。②保持引流管引流通畅。③截瘫患者早期行脱水治疗。④术后10～14 d带胸围或腰围开始床上坐起；20 d下床行走。⑤随访治疗。
1.3统计学处理本研究数据采用SPSS 11.0统计学软件处理。采用方差分析(Dunnett-t检验)，P<0.05表明差异有统计学意义。
2结果
28例患者局部疼痛症状于术后数天内均缓解；手术切口均一期愈合，无窦道形成；术后1周内出现胸腔积液4例，经穿刺抽液1～5次后积液逐渐消失；术后发生顽固性肋间神经痛2例，对症治疗2个月后均缓解；平均下床时间(15±3) d。全部病例随访1年；半年后融合节段疼痛均消失，无内固定松动及移位等并发症；术后1个月左右血沉开始下降，术后3～6个月降至正常；脊柱后凸畸形均得到不同程度矫正，Cobb角(10.4±1.2)°，较术前明显改善(t=17.068 5，P<0.01)。截瘫恢复情况：Frankel D级1例，Frankel E级9例。
, 百拇医药
3讨论
胸椎结核病灶[2]常位于椎体，以破坏脊柱的前柱为主，造成前柱塌陷，出现后凸畸形，早期诊断、早期治疗是关键[3]，但是能否进行外科治疗、外科治疗的时机如何除了与患者脊柱结核的病情轻重程度有关外，还与患者机体的一般状况和临床合并症情况密切相关。本组病例都进行了术前抗结核，术后化疗的措施，而且在术后加用广谱抗生素预防和治疗混合感染。这样一方面可以在术前治疗结核发病初期患者出现的不同程度的午后低热或高热、乏力、盗汗等症状，减小手术时因出血多，造成结核扩散，乃至引起结核性脑膜炎或肺结核等的几率；另一方面可以在术后快速杀死病灶中的各种菌群，使患者顺利康复，防止复发。
在治疗上，我们采用的是经肋横突途径，这种方式简便易行，不进入胸腔，对肺功能影响小，术后便于护理[4]。此外，我们采用植骨内固定术式后，对椎体病灶行彻底清除，切除残留椎体的硬化骨或亚健康骨，破坏严重的行椎体切除，通过扩大的病灶间隙直视下清除对侧椎旁脓肿。彻底的病灶清除也是成功的重要因素之一；另外内固定的选择要充分考虑病变椎体的破坏程度、范围、患者的经济条件及对治疗和康复的要求等因素。如经济条件允许，在前路应尽量避免使用单钉棒固定，因其固定节段过少，稳定性不足；对于经济条件较好者应用Z-plate等系统；椎体间撑开全部采用肋骨植骨，效果良好，经济实用。
, http://www.100md.com
[参考文献]
[1]唐焕章,徐皓,符臣学,等.前路一期病变椎体切除并重建治疗胸腰椎结核并后凸畸形[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16:208-211.
[2]卢旭华,陈德玉,赵定麟.脊柱结核的外科治疗现状及进展[J].颈腰痛杂志,2004,(5):37.
[3]张祥英.脊柱结核的外科治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2004,(13):22.
[4]邱晓平,林荔军.前路病灶清除椎体间植骨内固定治疗脊柱结核[J].中国医药导报,2008,5(10)：70-71.
(收稿日期：2008-12-18), 百拇医药(周雄儿)
[关键词] 胸椎；结核；病灶
[中图分类号] R529.2 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)01(a)-029-02
胸椎结核[1]严重影响患者生活质量，甚至威胁生命。为寻找有效的治疗方法，笔者对28例胸椎结核患者应用了肋横突切除病灶清除植骨术，取得较满意的效果，现报道如下：
1对象和方法
1.1研究对象
, http://www.100md.com
2006年10月～2008年10月在本院就诊的胸椎结核患者28例，包括男12例，女16例；年龄(38.3±7.2)岁；患者均有不同程度的发热、消瘦等结核中毒症状及局部疼痛；合并神经功能受损及不完全截瘫者16例，Frankel分级：C级4例，D级9例，E级3例；X线片均显示连续2个以上椎体前、中柱破坏塌陷，椎旁脓肿，脊柱后凸畸形，脊柱后凸Cobb角(27.3±5.1)°，病变节段胸3～12(T3~12)，其中病变波及2个椎体21例，波及3个椎体5例，波及4个椎体和5个椎体各1例；CT显示连续多个椎体破坏、空洞、死骨形成，其中16例病灶破溃侵犯椎管；所有患者MRI均显示椎旁脓肿；术前血沉(36±9) mm/h。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备①确定治疗方法，做相应准备。②应用异烟肼等抗痨治疗；术前明显发热、盗汗、消瘦、血沉60 mm/h以上者，加用喹诺酮类药物、免疫调节剂及营养药物；术前体温持续38.6℃以上者，在有效药物控制后再行手术。
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1.2.2手术方法①手术入路：根据影像学所示情况从左侧入路或从脓肿病变累及较大的一侧入路；骨膜下剥离显露横突和相应肋骨后侧，切除6～8 cm受累节段的肋骨；在肋骨角处用肋骨剪横行剪断肋骨；显露过程中，要注意保持在骨膜下、胸膜外，同时注意保护肋间神经血管束；当椎弓根、椎间孔和神经血管束辨认清楚后，可沿着相对无主要血管神经途径向前充分暴露病椎及其上、下正常椎体，结扎横过脓肿壁或椎体的节段血管。②病灶清除：对椎体破坏超过2/3或仅残留部分终板的椎体行椎体切除，并切除相邻的椎间盘，显露相邻的椎体骨质；破坏小于椎体2/3的行部分切除，残留椎体的硬化骨可适当切除；通过椎体间隙清除对侧椎旁脓肿；有截瘫或神经根症状者行椎管前方减压，用刮匙刮除或用骨凿凿掉椎管前方椎体骨质，清除椎管内的肉芽、死骨或纤维环，显露后纵韧带或硬膜囊，彻底解除前方压迫。③内固定：在椎体上拧入螺钉，应用椎体撑开器矫正后凸畸形，通常可将后凸畸形矫正到接近正常，此时应观察脊柱的弹性，如张力很大，不可为了追求矫正角度暴力撑开，以免出现神经血管损伤。④局部应用异烟肼。
, http://www.100md.com 1.2.3术后处理①术后常规应用抗生素、抗痨药物，根据药敏结果调整化疗方案。②保持引流管引流通畅。③截瘫患者早期行脱水治疗。④术后10～14 d带胸围或腰围开始床上坐起；20 d下床行走。⑤随访治疗。
1.3统计学处理本研究数据采用SPSS 11.0统计学软件处理。采用方差分析(Dunnett-t检验)，P<0.05表明差异有统计学意义。
2结果
28例患者局部疼痛症状于术后数天内均缓解；手术切口均一期愈合，无窦道形成；术后1周内出现胸腔积液4例，经穿刺抽液1～5次后积液逐渐消失；术后发生顽固性肋间神经痛2例，对症治疗2个月后均缓解；平均下床时间(15±3) d。全部病例随访1年；半年后融合节段疼痛均消失，无内固定松动及移位等并发症；术后1个月左右血沉开始下降，术后3～6个月降至正常；脊柱后凸畸形均得到不同程度矫正，Cobb角(10.4±1.2)°，较术前明显改善(t=17.068 5，P<0.01)。截瘫恢复情况：Frankel D级1例，Frankel E级9例。
, 百拇医药
3讨论
胸椎结核病灶[2]常位于椎体，以破坏脊柱的前柱为主，造成前柱塌陷，出现后凸畸形，早期诊断、早期治疗是关键[3]，但是能否进行外科治疗、外科治疗的时机如何除了与患者脊柱结核的病情轻重程度有关外，还与患者机体的一般状况和临床合并症情况密切相关。本组病例都进行了术前抗结核，术后化疗的措施，而且在术后加用广谱抗生素预防和治疗混合感染。这样一方面可以在术前治疗结核发病初期患者出现的不同程度的午后低热或高热、乏力、盗汗等症状，减小手术时因出血多，造成结核扩散，乃至引起结核性脑膜炎或肺结核等的几率；另一方面可以在术后快速杀死病灶中的各种菌群，使患者顺利康复，防止复发。
在治疗上，我们采用的是经肋横突途径，这种方式简便易行，不进入胸腔，对肺功能影响小，术后便于护理[4]。此外，我们采用植骨内固定术式后，对椎体病灶行彻底清除，切除残留椎体的硬化骨或亚健康骨，破坏严重的行椎体切除，通过扩大的病灶间隙直视下清除对侧椎旁脓肿。彻底的病灶清除也是成功的重要因素之一；另外内固定的选择要充分考虑病变椎体的破坏程度、范围、患者的经济条件及对治疗和康复的要求等因素。如经济条件允许，在前路应尽量避免使用单钉棒固定，因其固定节段过少，稳定性不足；对于经济条件较好者应用Z-plate等系统；椎体间撑开全部采用肋骨植骨，效果良好，经济实用。
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[参考文献]
[1]唐焕章,徐皓,符臣学,等.前路一期病变椎体切除并重建治疗胸腰椎结核并后凸畸形[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16:208-211.
[2]卢旭华,陈德玉,赵定麟.脊柱结核的外科治疗现状及进展[J].颈腰痛杂志,2004,(5):37.
[3]张祥英.脊柱结核的外科治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2004,(13):22.
[4]邱晓平,林荔军.前路病灶清除椎体间植骨内固定治疗脊柱结核[J].中国医药导报,2008,5(10)：70-71.
(收稿日期：2008-12-18), 百拇医药(周雄儿)