冠心病治疗进展(1)
[关键词] 冠心病；药物治疗；介入治疗；进展
[中图分类号] R541.4 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)02(a)-005-04
现在，对于冠心病的治疗，主要是药物治疗和介入治疗，下面分别介绍这两方面的治疗进展。
1药物治疗进展
1.1抗血小板治疗
抗血小板治疗是冠心病预防与治疗的关键，但抗血小板药物在人群的作用有很大的多样性，部分患者在服用抗血小板药物后不能达到足够的血小板抑制程度，被称作“阿司匹林或氯吡咯雷抵抗”(clopidogrel resistance/clopidogrel non-responsiveness)[1]，因而新型抗血小板药物的开发一直是研究的重点。TRITON - TIMI -38[2]研究在ACC2008年会上揭晓。结果表明，Prasugrel可使支架内血栓的发生率降低52%。这表明Prasugrel是一种比氯吡格雷作用更快更强的血小板抑制剂。但Prasugrel虽可减少缺血事件，却增加主要出血事件，尤其对于年龄≥75岁，体重≥60 kg，有卒中或TIA(短暂性缺血发作)病史的患者。在应用Prasugrel减少支架内血栓事件的同时要衡量其较高的出血风险。
, 百拇医药
DISPERSE2研究检验了口服的可逆性血小板p2y12受体拮抗剂AZD6140在非ST段抬高型ACS中的安全性和有效性。发现AZD6140有较氯吡咯雷更强的抑制血小板的作用，并且这种作用呈剂量依赖性。在安全性和耐受方面，AZD6140显示出与氯吡咯雷相似的出血风险，并且有降低心肌梗死发生率的趋势(未达到统计学意义)。另外在研究中发现，AZD6140组有更多的病人出现呼吸困难和心动过缓，需要在进一步的研究中予以重视。
SCH 530348是口服的蛋白酶受体激动剂。该药在二期临床试验中显示出良好的安全性，并且其亚组分析可以在目前标准的抗血小板方案(阿司匹林+氯吡咯雷)基础上使PCI术后患者进一步获益。研究该药物有效性的三期临床试验TRACER及TRA-2P-TIMI50试验正在进行中。另外，处于研发节段的新的p2y12受体拮抗剂BX667及BX048在体外试验中也显示出很好的阻断ADP诱导的血小板聚集的作用。
发布于ACC2008的On-TIME2[3]试验 (Ongoing Tirofiban In Myocardial infarction Evaluation 2 trial)是关于院外接诊时即开始应用高剂量的替罗非斑治疗能否改善STEMI患者临床预后的研究。研究结果显示：替罗非班组患者PCI术后1小时ST段回落﹥3 mm者的比例明显高于对照组(44.3% Vs 36.6%，P=0.026)，而且替罗非班组患者PCI术后30天时严重心血管不良事件也要明显低于对照组(26.0% vs. 33.3%，P=0.013)，同时替罗非班并没有增加患者严重出血事件的发生率(2.9% vs.4.0%, P=0.363)。表明对于拟行直接PCI治疗的STEMI患者，尽早应用高剂量替罗非班治疗有助于改善患者的临床预后且不会增加出血事件的发生率。
, 百拇医药
1.2抗凝治疗
在今年的ACC会议中，ISAR-REACT 3临床研究是最为引人关注的内容之一。此项研究对比了比伐卢定和普通肝素用做PCI辅助抗凝药物时的临床效果[4]，在该研究中，研究者共入选了4 570名拟行PCI治疗的、肌钙蛋白阴性的冠心病患者，发现比伐卢定组患者在术后30 d时死亡、心肌梗死、靶血管血运重建(TVR)等联合事件的发生率与普通肝素组患者基本相近,但比伐卢定组患者住院期间严重出血事件的发生率要明显低于普通肝素组患者(3.1% vs. 4.8%，P= 0.008)。相比于普通肝素，比伐卢定能够降低PCI患者住院期间出血事件的发生率，但在减少严重心脏不良事件上，比伐卢定并未显示出明显的优势。
1.3调脂治疗
1.3.1 JUPITER研究[5](Justification for the Use of Statins in Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin)旨在评估低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)正常 (<130 mg/dl)，但超敏C-反应蛋白 (hs-CRP)( ≥2 mg/dl) 的人群应用瑞舒伐他汀能否获益。共入选17 802例无心血管病史的健康受试者，计划最长随访时间5年，但研究在随访1.9年时因活性药物治疗组受益显著而提前结束。瑞舒伐他汀可显著降低LDL-C<130 mg/dl且hs-CRP ≥2 mg/dl的健康受试者包括死亡在内的主要心血管事件发生率。现行指南并未推荐LDL-C<130 mg/dl的患者进行他汀治疗，因此该研究具有重要意义，1.3.2阿托伐他汀TNT研究eGFR最新分析肾功能的改善与主要心血管事件减少相关。以往在采用阿托伐他汀80 mg强化降脂与10 mg常规降脂的TNT[6]研究中肾功能显示有剂量依赖式的改善和心血管风险有剂量依赖式的降低。结果显示: 无论基线肾功能情况如何，eGFR的改善与MCVE降低具有高度相关性。该关系表现为剂量相关性。这是在所有他汀中第一次揭示肾功能改善与心血管事件降低之间存在强烈相关性。
, 百拇医药
1.3.3 AHA年会上公布了SEARCH试验[7](Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine)的初步结果本研究显示，与20 mg/d辛伐他汀治疗相比，为心肌梗死后患者应用80 mg/d辛伐他汀不能更为有效的降低不良心血管事件发生率，但其发生肌病的风险却显著增加。这一结果与此前所完成的同类研究发现(如PROVE-IT/TIMI-22，TNT，A to Z等)不相一致。其原因尚不清楚，其可能的解释之一是两组LDL-C水平相差较少(随访结束时仅相差14%)。
1.3.4在今年的ACC会议上，ENHANCE[8]试验颇为引人注意共有720位患者入选，被随机分为2组：363位患者被指定为辛伐他汀组和357位患者为辛伐他汀-依折麦布组。两组之间低密度脂蛋白(LDL)胆固醇基础水平无显著差异(317.8:319 mg/dl；P=0.85)。ENHANCE试验结果发现基础LDL水平极高患者，如HeFH，联合辛伐他汀-依折麦布80/10 mg治疗,在2年时间平均颈动脉IMT与单独大剂量辛伐他汀80 mg治疗相比无显著差异，虽然两组LDL胆固醇均有显著下降。两组在心血管死亡率、非致命性心肌梗死、非致命性卒中以及需要再血管化治疗的发生率上无显著差异，不良事件发生率相似。提示辛伐他汀-依折麦布联合应用的可行性需进一步研究验证。
2冠心病介入治疗的进展
随着2006年、2007年关于药物支架安全性的讨论尘埃落定，关于DES时代复杂病变的PCI治疗成为2008研究的热点。
2.1无保护左主干病变PCI治疗
外科治疗一直被认为是左主干病变的首选治疗方法。而介入治疗左主干病变的安全性及有效性一直备受质疑，目前ESC及AHA/ACC/SCAI指南仍将外科旁路移植术作为左主干病变的标准治疗，而介入治疗仅定位于不适合行外科旁路移植手术高危患者的替代治疗。
, http://www.100md.com(吕树铮)
[中图分类号] R541.4 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)02(a)-005-04
现在，对于冠心病的治疗，主要是药物治疗和介入治疗，下面分别介绍这两方面的治疗进展。
1药物治疗进展
1.1抗血小板治疗
抗血小板治疗是冠心病预防与治疗的关键，但抗血小板药物在人群的作用有很大的多样性，部分患者在服用抗血小板药物后不能达到足够的血小板抑制程度，被称作“阿司匹林或氯吡咯雷抵抗”(clopidogrel resistance/clopidogrel non-responsiveness)[1]，因而新型抗血小板药物的开发一直是研究的重点。TRITON - TIMI -38[2]研究在ACC2008年会上揭晓。结果表明，Prasugrel可使支架内血栓的发生率降低52%。这表明Prasugrel是一种比氯吡格雷作用更快更强的血小板抑制剂。但Prasugrel虽可减少缺血事件，却增加主要出血事件，尤其对于年龄≥75岁，体重≥60 kg，有卒中或TIA(短暂性缺血发作)病史的患者。在应用Prasugrel减少支架内血栓事件的同时要衡量其较高的出血风险。
, 百拇医药
DISPERSE2研究检验了口服的可逆性血小板p2y12受体拮抗剂AZD6140在非ST段抬高型ACS中的安全性和有效性。发现AZD6140有较氯吡咯雷更强的抑制血小板的作用，并且这种作用呈剂量依赖性。在安全性和耐受方面，AZD6140显示出与氯吡咯雷相似的出血风险，并且有降低心肌梗死发生率的趋势(未达到统计学意义)。另外在研究中发现，AZD6140组有更多的病人出现呼吸困难和心动过缓，需要在进一步的研究中予以重视。
SCH 530348是口服的蛋白酶受体激动剂。该药在二期临床试验中显示出良好的安全性，并且其亚组分析可以在目前标准的抗血小板方案(阿司匹林+氯吡咯雷)基础上使PCI术后患者进一步获益。研究该药物有效性的三期临床试验TRACER及TRA-2P-TIMI50试验正在进行中。另外，处于研发节段的新的p2y12受体拮抗剂BX667及BX048在体外试验中也显示出很好的阻断ADP诱导的血小板聚集的作用。
发布于ACC2008的On-TIME2[3]试验 (Ongoing Tirofiban In Myocardial infarction Evaluation 2 trial)是关于院外接诊时即开始应用高剂量的替罗非斑治疗能否改善STEMI患者临床预后的研究。研究结果显示：替罗非班组患者PCI术后1小时ST段回落﹥3 mm者的比例明显高于对照组(44.3% Vs 36.6%，P=0.026)，而且替罗非班组患者PCI术后30天时严重心血管不良事件也要明显低于对照组(26.0% vs. 33.3%，P=0.013)，同时替罗非班并没有增加患者严重出血事件的发生率(2.9% vs.4.0%, P=0.363)。表明对于拟行直接PCI治疗的STEMI患者，尽早应用高剂量替罗非班治疗有助于改善患者的临床预后且不会增加出血事件的发生率。
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1.2抗凝治疗
在今年的ACC会议中，ISAR-REACT 3临床研究是最为引人关注的内容之一。此项研究对比了比伐卢定和普通肝素用做PCI辅助抗凝药物时的临床效果[4]，在该研究中，研究者共入选了4 570名拟行PCI治疗的、肌钙蛋白阴性的冠心病患者，发现比伐卢定组患者在术后30 d时死亡、心肌梗死、靶血管血运重建(TVR)等联合事件的发生率与普通肝素组患者基本相近,但比伐卢定组患者住院期间严重出血事件的发生率要明显低于普通肝素组患者(3.1% vs. 4.8%，P= 0.008)。相比于普通肝素，比伐卢定能够降低PCI患者住院期间出血事件的发生率，但在减少严重心脏不良事件上，比伐卢定并未显示出明显的优势。
1.3调脂治疗
1.3.1 JUPITER研究[5](Justification for the Use of Statins in Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin)旨在评估低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)正常 (<130 mg/dl)，但超敏C-反应蛋白 (hs-CRP)( ≥2 mg/dl) 的人群应用瑞舒伐他汀能否获益。共入选17 802例无心血管病史的健康受试者，计划最长随访时间5年，但研究在随访1.9年时因活性药物治疗组受益显著而提前结束。瑞舒伐他汀可显著降低LDL-C<130 mg/dl且hs-CRP ≥2 mg/dl的健康受试者包括死亡在内的主要心血管事件发生率。现行指南并未推荐LDL-C<130 mg/dl的患者进行他汀治疗，因此该研究具有重要意义，1.3.2阿托伐他汀TNT研究eGFR最新分析肾功能的改善与主要心血管事件减少相关。以往在采用阿托伐他汀80 mg强化降脂与10 mg常规降脂的TNT[6]研究中肾功能显示有剂量依赖式的改善和心血管风险有剂量依赖式的降低。结果显示: 无论基线肾功能情况如何，eGFR的改善与MCVE降低具有高度相关性。该关系表现为剂量相关性。这是在所有他汀中第一次揭示肾功能改善与心血管事件降低之间存在强烈相关性。
, 百拇医药
1.3.3 AHA年会上公布了SEARCH试验[7](Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine)的初步结果本研究显示，与20 mg/d辛伐他汀治疗相比，为心肌梗死后患者应用80 mg/d辛伐他汀不能更为有效的降低不良心血管事件发生率，但其发生肌病的风险却显著增加。这一结果与此前所完成的同类研究发现(如PROVE-IT/TIMI-22，TNT，A to Z等)不相一致。其原因尚不清楚，其可能的解释之一是两组LDL-C水平相差较少(随访结束时仅相差14%)。
1.3.4在今年的ACC会议上，ENHANCE[8]试验颇为引人注意共有720位患者入选，被随机分为2组：363位患者被指定为辛伐他汀组和357位患者为辛伐他汀-依折麦布组。两组之间低密度脂蛋白(LDL)胆固醇基础水平无显著差异(317.8:319 mg/dl；P=0.85)。ENHANCE试验结果发现基础LDL水平极高患者，如HeFH，联合辛伐他汀-依折麦布80/10 mg治疗,在2年时间平均颈动脉IMT与单独大剂量辛伐他汀80 mg治疗相比无显著差异，虽然两组LDL胆固醇均有显著下降。两组在心血管死亡率、非致命性心肌梗死、非致命性卒中以及需要再血管化治疗的发生率上无显著差异，不良事件发生率相似。提示辛伐他汀-依折麦布联合应用的可行性需进一步研究验证。
2冠心病介入治疗的进展
随着2006年、2007年关于药物支架安全性的讨论尘埃落定，关于DES时代复杂病变的PCI治疗成为2008研究的热点。
2.1无保护左主干病变PCI治疗
外科治疗一直被认为是左主干病变的首选治疗方法。而介入治疗左主干病变的安全性及有效性一直备受质疑，目前ESC及AHA/ACC/SCAI指南仍将外科旁路移植术作为左主干病变的标准治疗，而介入治疗仅定位于不适合行外科旁路移植手术高危患者的替代治疗。
, http://www.100md.com(吕树铮)