形成性脑梗死的疗效及卫生经济学研究
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[摘要]目的：探讨卒中单元(stroke unit，SU)模式综合管理治疗重症血栓形成性脑梗死(CI)的I临床疗效及卫生经济学评价。方法：将130例重症(cI)患者随机分为SU组(68例)和非卒中单元组(62例)，两组患者分别接受SU模式治疗及常规治疗1个月，对比分析两组患者的感染率、多脏器功能衰竭(MOF)发生率、病死率，神经功能(NIHSs)、生活能力、社会功能评价及人均住院时间、人均住院费、人均药费、人均康复费。结果：治疗后，与非SU组比较，SU组感染率、MODS发生率、病死率、显著降低；NIHSS、Barthel、OHS评定显著改善；人均住院时间、人均药费显著减少。2组人均住院费无显著差异，SU组人均康复费显著增加。结论：在总体相同的经济投入下，卒中单元模式对重症(CI)患者的疗效显著优于普通住院治疗模式。
[关键词]卒中单元；脑卒中；血栓形成性脑梗死；卫生经济
[中图分类号]R743
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721(2009)03(b)-014-03
我国年新发脑卒中病例数在150万人以上，年因脑卒中死亡数130万人左右。每年仅此病种的医疗费用达100亿元人民币，其中治疗费用所占比例最大。血栓形成性脑梗死(cI)是脑卒中最常见的临床类型，重症者的病死率、致残率很高。给个人、家庭和社会造成了沉重的负担。Meta分析发现近年治疗脑血管病最有效的方法是卒中单元。本研究对68例采用SU模式管理治疗与62例接受常规治疗的重症CI患者，进行疗效及卫生经济学评价对比分析。
1临床资料
1.1一般资料
按1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的标准，在佛山市第二人民医院经头颅CT或MRI扫描确诊CI患者，按Pullitono公式计算梗死灶体积 脑梗死体积(on3)：长径×短径x梗死层面数/2；神经功能评价采用美国国立卫生研究院卒中量表(the NIH Stroke Scale，NIHSS)标准。入院时梗死灶>10 cm3、神经功能缺损评分>9分者为重症CI患者。应用SPSS 11.0软件发放随机信封。将患者随机分成SU组和非SU组。SU组68例，男性36例，女性32例，年龄50～71岁，平均60.87岁，平均梗死灶体积13.41 cm3，平均神经功能评分9.12分。非SU组62例，男性32例，女性30例，年龄50～71岁，平均61.03岁，平均梗死灶体积13.57 cm3，平均神经功能评分9.08分。两组患者性别、年龄、婚姻状况、职业、文化程度、平均梗死灶体积、平均神经功能评分、发病距住院时间、费用报销情况、既往病史及房床位设置等无显著性差异，具有可比性。
1.2治疗方法
严格按脑血管病急性期诊疗流程H对SU组患者进行诊治，由神经内科医师、康复医师、康复护师及心理医师等组成治疗小组，对患者进行生命体征、心电监护及药物治疗；针对性的病例分析(病因、诊断、药物治疗及预防危险因素措施)；伤残情况评估及康复锻炼计划。入院后72 h内的系统康复训练(每日1次，每次30min，包括翻身、拍背、移动、按摩患肢等。预防压疮、肺部感染、下肢静脉血栓、肺栓塞等并发症，床上肢体功能位置的正确摆放，各关节被动活动、自主坐起、站立平衡、步行等训练，并加以电针、运动疗法等)；对失音患者的语言训练(每日1次，每次30 min)；对心理障碍患者的心理及药物干预。住院期间患者、患者家属的健康教育(心理、康复、言语及出院后预防、治疗、生活方式等指导)。非SU组患者接受常规的神经内科治疗。
1.3观察指标
评定指标：治疗1个月后分别评定并发肺部及泌尿系感染、多脏器功能衰竭(MOF)发生率及住院病死率；分别在治疗前、治疗1个月后对患者进行神经功能评价(NIHSs)、生活能力评价(Barthd指数)、社会功能评价(牛津残障评分，OHS)及平均住院时间、住院费用评价。
1.4统计学处理
应用SPSS 11.0统计软件包进行分析，计数资料比较用X2检验，计量资料用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1感染发生率、MODS发生率、病死率
SU组患者的感染发生率、MOF发生率及病死率显著低于非SU组。
2.2 NIHSS、Barthel、OHS评价
2组患者治疗前Barthel、NIHSS及OHS评价差异均无统计学意义；治疗后2组患者相关参数显著优于同组治疗前；治疗后SU组相关参数显著优于非SU组。
2.3人均住院时间、人均住院费、人均药费、人均康复费比较
SU组人均住院时间较非SU组显著减少、人均药费较非SU组显著减少、人均康复费较非SU组显著增加，2组人均住院费无显著差异。
3讨论
有效降低重症cI的发病率、致残率和病死率是临床研究的重要课题。随着人们对生存质量要求的日益提高，治疗重症CI的目的从抢救即刻已不仅是降低病死率，而是着力改善患者的日常生活及回归社会能力。近年的大量临床研究已证实SU模式的有效性，国外报道SU适用于全部缺血性脑卒中。SU的工作人员由多专业小组构成(包括临床医生、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者)，为卒中患者提供标准的诊断、治疗、康复和专业监护。显而易见，SU对卒中的治疗已由单纯的生物模式向生物、心理、社会的综合模式转变，突出“以健康为中心”的理念。其的运作不单纯局限于药物的应用，而更注重基于多学科融合对现有技术方法的合理组合和系统运用，对影响卒中预后的各种因素进行多方位的有效干预，强调早期规范化治疗及康复。
本研究对比分析68例SU模式管理治疗与62例常规治疗的重症CI患者疗效及卫生经济学评价。结果表明，与非SU组比较，SU组的感染发生率、MOF发生率及病死率显著降低，NIHSS、Barthel、OHS评定显著改善，平均住院时间显著缩短，药物治疗费显著降低。SU组康复治疗费显著高于非SU组，2组平均住院费用无显著性差异。我们认为SU对重症CI患者的优质疗效基于：标准化评估及早期处置方案，对重症CI患者的检查和诊断更精确、治疗更快速，充分体现个体化治疗；CI常见并发症是肺部和泌尿系感染，有研究报道重症CI患者MOF的发生率显著升高，并发MOF的CI患者病死率极高。SU医护人员对可能出现并发症的监测和干预更及时、更有效，这对降低重症CI患者病死率至关重要；早期实施康复是改善神经功能的最重要基础，其依据是中枢神经系统结构或功能的可塑性和重组能力，脑组织可通过轴突发芽、离子通道改变、潜伏通路启用、未受损组织代偿等多种方式改善功能 ......
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