额叶脑挫裂伤诊治体会
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2009年2月25日
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[摘要]目的：探讨额部脑挫裂伤的临床特点、手术时机选择及治疗。方法：回顾性分析2004-2006年33例额部脑挫裂伤临床资料。结果：随访半年，根据格拉斯哥预后评分标准(COS)：康复良好24例(72.73%)，中度残废6例(18.18%)，重度残废2例(6.06%)，死亡1例(3.03%)。结论：应重视患者病情变化、复查头颅CT、掌握其较独特的手术时机，不可仅以意识是否丧失或中线移位或血肿量的多少来确定手术指征，采用适当的手术方式是获得良好预后的关键。
[关键词]额部；脑挫裂伤；手术时机；治疗
[中图分类号]R651，1+5
[文献标识码]C
[文章编号]1674-4721(2009)03(b)-178-01
额部脑挫裂伤由于其所处的解剖位置与毗邻关系，在临床上有较为特殊的临床特点，常可继发脑肿胀、缺血、水肿及血肿形成，是颅脑外伤病情恶化的主要原因，其发展过程似缓实急，易被忽视，一旦引发瀑布式的病理生理级联反应，可造成广泛的神经细胞凋亡和坏死，易致难以遏制的进行性颅内高压及脑疝形成。严重水肿的原因可能与前额叶底部血管受到大脑镰的卡压有关，笔者就我院在2004～2008年间所收治的33例额部脑挫裂伤对其临床诊治进行分析。
1临床资料
1.1一般资料
本组患者男性20例，女性13例。年龄17～68岁，受伤至入院时间为1～24 h，平均5 h。
1.2受伤情况
车祸24例，高处坠落伤6例，打击伤3例，其中对冲伤所致23例。
1.3临床表现
昏迷10例，嗜睡16例，意识清楚7例。入院时CCS评分8分以下(包括8分)4例，其中6分1例，9～12分5例，13～15分24例。入院时一侧瞳孔散大3例，双侧瞳孔散大1例，其中合并脑脊液鼻漏1例。
2治疗
除1例突发呼吸停止，失去手术机会外，有22例行开颅去骨瓣减压、脑挫裂伤灶及血肿清除术或额叶部分切除术。其中8例术前已有瞳孔变化者，在减压术前紧急行侧脑室穿刺外引流术。术后进行保持呼吸道通畅、加强颅内压监测、控制颅内压及控制代谢紊乱等治疗。
3结果
随访半年，根据GOS：康复良好24例(72.73%)，中度残废6例(18.18%)，重度残废2例(6.06%)，死亡1例(3.03%)。其中，术前8例有瞳孔变化者突然死亡1例，失去手术机会，术后无死亡，植物生存1例。死亡原因：脑干功能衰竭。
4讨论
4.1应用解剖
前颅窝底部与中、后颅窝相比，它具有明显的骨性隆起，如鸡冠、前床突、鞍背嗅沟等。额叶与颅底结构连接组织又较少，故移动度相对较大。且额底的硬脑膜与该处的骨组织连接紧密。因此，即使有轻微的骨折，也易导致脑脊液鼻漏或视神经损伤。
4.2临床特点
通过总结，本组病例有以下临床特点：①头痛呈进行性加重，呋塞米、甘露醇等脱水药物仅能暂时缓解。②突发病情恶化。由意识清楚迅速出现意识丧失，有些甚至并发双瞳孔散大，光反射消失，继而呼吸改变，由双瞳孔散大至呼吸改变的时间较为短暂。③神经系统检查除颈部有抵抗外均无其他阳性体征，甚至于意识变化前也无定位体征。
4.3手术时机选择
我们体会，动态观察病情变化应参考以下因素，随时把握手术时机，CT出现下列4项指标之一：①脑室前角受压，两侧前额角之间的夹角>120°，或单侧脑室前角受压消失。伴或不伴中线移位；②缺血、水肿范围进行性扩大；③鞍上池、环池有缩小趋势；④出现血肿形成或扩大，或合并其他部位血肿。GCS呈进行性下降，或虽无明显下降，但长时间脱水治疗无改善，或在1 h内GCS下降>3分者。颅内压(ICP)监测持续>25 mmHg，或呈波动上升者。另外，瞳孔的观察常是神经外科重要的临床指标，但我们感到对于前额底脑挫裂伤患者，若仅强调对瞳孔的观察，可能丧失最佳的手术时机。因为相对于颞叶损伤所导致的瞳孔变化 ......
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