首次头部CT未见出血的颅内动脉瘤破裂12例分析
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2009年2月25日
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[摘要]目的：分析首次头部CT未见出血的颅内动脉瘤破裂造成的蛛网膜下腔出血(SAH)的诊断对治疗的影响。方法：总结12例头部CT阴性的SAH患者，抗凝治疗后造成二次大量出血或虽有病情一度好转，但头痛不缓解，腰穿及脑血管造影(DSA)后采取瘤颈夹闭术或血管内栓塞治疗。结果：首次头部CT阴性，而疑诊颅内动脉瘤破裂的SAH，腰穿是重要的补充手段，DSA检查明确动脉瘤的部位并判定疗效，指导治疗。结论：首次头部CT阴性的SAH的早期诊断对治疗的重要性。
[关键词]头部CT；颅内动脉瘤；破裂
[中图分类号]R739，41
[文献标识码]C
[文章编号]1674-4721(2009)03(b)-193-02
颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血的主要原因，脑血管痉挛是其严重的并发症，是引起SAH后脑缺血和脑梗死的病理基础。发生率40%～60%。近年来我们临床遇到了不具有SAH的典型表现，首次头部CT未见出血的12例患者，有的应用常规的抗凝治疗。导致动脉瘤破裂再出血，而二次头部CT上显示了典型的SAH或合并颅内血肿。而疑诊SAH，虽有缺血卒中表现，但因伴头痛，未给予常规抗凝治疗，而进行了腰穿检查及脑血管造影，显示的确是动脉瘤破裂出血。
1资料与方法
1.1一般资料
本组男4例，女8例，年龄32-50岁，平均41岁，2例既往有SAH病史，1例平素血压稍高，1例有多囊肾病史，4例病前两周左右有头痛、眶周疼痛及头昏病史，余平素健康。
1.2临床表现
发病时间2 h-3 d，12例患者均为急性起病，轻度头痛、恶心、呕吐，有的无呕吐，部分伴有偏侧肢体无力感。有一过性意识障碍的2例，癫痫发作的3例，发作性肢体无力的2例，动眼神经麻痹的1例，多组颅神经受损的1例，合并有精神症状的2例，偏瘫、不完全失语的4例，8例有脑膜刺激征。
上述患者入院后立即行头部CT检查，能见到与局灶体征相对应的缺血病灶的4例，颅内未见异常的8例，其中疑诊SAH的3例。
2结果
有与缺血区一致的神经定位体征的4例病人，因无明显出血证据，未进一步做影像学其他检查，按“脑梗死”抗凝治疗1周，病情突然加重，首次发病时头痛不明显，此次出现剧烈的全头痛，后枕部为重，伴喷射性呕吐，复查头部CT，偏瘫对侧的蛛网膜下腔中有积血，1例合并同侧脑叶的血肿。排除了其他原因所致的脑出血，进一步行DSA检查，在出血侧均发现有动脉瘤。
颅内未见异常的5例病人，予以抗凝及小剂量20%甘露醇2-4 d，病情曾一度好转，但头痛始终不缓解，不能用其他原因解释，做了腰穿检查，显示淡红色均匀血性脑脊液，进一步行DSA检查，分别在大脑前动脉、颈内动脉海绵窦段、后交通动脉等处发现了动脉瘤并末梢血管痉挛，仔细复读近2周前的头部CT，发现细微动脉瘤周围出血证据，予尼莫地平、扩容、升压治疗，等待做择期手术的过程中，其中的2例病人动脉瘤破裂再出血而死亡，另外3例重复造影发现血管痉挛处已解除，并做了瘤颈夹闭术或血管内栓塞治疗。
疑诊SAH的3例病人亦做了腰穿检查，显示血性脑脊液，进一步行脑血管造影，结果如预料，发现了动脉瘤，当时即做了血管内栓塞治疗，病情预后良好。
3讨论
蛛网膜下腔出血产生的代谢物质主要通过平滑肌细胞和内皮细胞来调节脑血管的舒缩功能，代谢物质使平滑肌细胞被激活，血管半径变小，阻力增加，致使血管痉挛。脑血管痉挛后会引起缺血性卒中，它的治疗众所周知。与其他原因所致的缺血性卒中相比，表现基本一致，但治疗措施相反，如为SAH典型病例，CT表现也明确，即使出现脑血管痉挛引起的偏瘫、意识障碍等，也会得到及时处理。但患者如果以脑血管痉挛引起的卒中为主要表现，SAH表现并不明显，因为治疗措施不得当，往往会导致严重后果。以缺血性卒中为主要表现，有的有头痛，有的伴有肢体无力感，有的以意识障碍为主，有的有癫痫发作，有的以往有SAH病史，但首发表现均不是明显的SAH的症状。这些病例，发病当时的头部CT检查均未见SAH，对这些CT阴性的可疑病例，腰穿仍是重要的补充手段，因5%的SAH在发病1周后CT亦可无阳性所见，其原因往往是隐匿性动脉瘤破裂。这些病例如按常规抗凝治疗，结果往往导致动脉瘤再次破裂出现SAH或合并颅内血肿，严重者死亡。20%～59%的病人在动脉瘤发生大量出血之前有警兆症状(头痛、头昏)，但缺乏特异性。而最具有警兆意义的眼外肌麻痹只占7.4%。waga指出有警兆症状的发生率和症状与动脉瘤的部位有关，前交通动脉瘤和大脑前动脉瘤破裂前有56.5%的病人有先兆症状，表现为全头痛、恶心、呕吐。
大约33%的患者脑血管痉挛(CVS)发生在出血14 d以内，且与蛛网膜下腔血凝块的厚度、大脑中动脉的平均血流速度、昏迷程度及动脉瘤的部位有关。同时前交通动脉瘤和颈内动脉瘤也容易发生脑血管痉挛。按发生时间先后。CVS分为早发与迟发性。早发性发生于出血后数十分至数小时内，多发生于破裂动脉瘤所在动脉，多为单侧局限性CVS，故载瘤动脉定位有意义，如：大脑前动脉的动脉瘤出血可引起精神症状，后交通动脉瘤易压迫动眼神经而致动眼神经麻痹，颈内动脉海绵窦段动脉瘤破裂易损害Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ脑神经，即引起颈内动脉海面窦瘘。而迟发性CVS有文献报道是由于脑动脉内cGMP含量降低所导致，有较高的病死率，还可引起高颅压并减低脑血流量和灌注量，导致严重的脑组织缺血或迟发性脑损害 ......
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