在老年人中开展药学服务的必要性探讨(2)
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2009年2月25日
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与药物的亲和力等都发生不同程度的变化，导致游离药物增加，易出现副作用。
4.2.3代谢药物的代谢主要受到肝脏功能的影响，而老年人肝血流量和细胞量比成年人降低40%～65%。肝脏微粒体酶系统的活性也随之下降，肝脏代谢速度只有年轻人的65%。因此，药物代谢减慢半衰期延长，易造成某些主要经肝脏代谢的药物蓄积。如老年人使用利多卡因、普萘洛尔、保泰松和异戊巴比妥后，血药浓度增高，半衰期延长。
4.2.4排泄肾脏是大多数药物排泄的重要器官。老年人的肾功能减退。包括肾小球滤过率降低、肾血流量减少、肾小管的主动分泌功能和重吸收功能降低，这些因素均可使主要由肾以原形排出体外的药物的蓄积，表现为药物排泄时间延长，清除率降低。
5老年人用药安全隐患
5.1未掌握用药方法
老年人的文化背景、认知能力较差，不能理解药物的使用方法，或者自以为是，盲目乱用乱服药物。因而造成药物使用方法不当。
5.2不按医嘱用药
有些老年人不能遵医嘱用药，一是老年人记忆力减退，服药依从性较差，常会少服药、漏服药；二是许多老年人又常常是慢性病患者，自认为久病成医，凭自我感觉擅自停用、增减用药剂量或更换药品，造成药物治疗断断续续，病情反反复复，得不到有效控制；甚至有些老年患者，自作主张多服多用药品，引起不该有的不良反应。
5.3药名混淆重复用药
重复用药主要表现为一是患者有多种疾病，临床症状多，病因复杂，加之求愈心切，常先后在多家医院或不同科室就诊，出现处方药物相同或相似，而患者又不懂，结果就会重复用药；二是目前治疗常见病的药物复方制剂不少，其中治同一种或同一类疾病的复方制剂中的主要成分大同小异，但药名不同，患者自行购药，几种同买，买回后又不仔细读药品说明书，结果将几种药名不同但成分相近的药物同服，也是重复用药的突出现象。
5.4药物选择不当
疾病本身能导致药物代谢动力学和药物效应动力学方面的改变。老年人患有多种慢性疾病，本身处于慢性疾病状态，在选择治疗其他疾病的药物时，应非常谨慎。患有慢性疾病的老年病人使用药物治疗其他疾病时，要考虑到药物对疾病本身的作用，如用药不当，则会加重原有疾病的症状。使病情发展和恶化。
5.5联合用药不合理配伍
许多老年人患有多种疾病，普遍存在多种药物联合应用的现象。因而每天服用5-6种药物的老年人通常是很多见的，有的老年人每次服药一大把。这些药物联合应用有的会产生协同作用，有些则会产生配伍禁忌。因此，老年患者应尽量减少用药品种，避免同时给予太多的药物，宜视病情轻重缓急先后论治。以减少不良反应的发生，特别是门诊以及出院带药的老年患者，作为药师应特别注意把关和审核，并详细给予说明。
5.6钙剂及营养药物的补充问题
近年来，对钙剂及营养药物的补充问题，咨询的人数比较多，到底什么样的人需要补钙，患有某种疾病的人能否补钙是常见的问题。如果老年人不合理补钙，不但会影响正常生理机能，长久下去还会使骨质疏松更严重。
6造成老年人用药存在安全隐患的原因
6.1年龄因素
老年人身体各系统和器官逐渐发生器质性和机能性变化，对药物的吸收、排泄、代谢、分布及其作用与青壮年迥然不同；加上同时患有多种疾病，用药种类较多，身体功能敏感，药品不良反应较青壮年多2～3倍。所以，当这类患者在用药过程中一旦发现有不适感，很多会选择自行停药或要求换药。
6.2精神因素
老年人普遍存在孤独感，在发生疾病特别是慢性病时，这种感觉常常会让他们陷入一种郁闷和消沉的心境。当他们发现用药并不能很好或很快地控制病情时，在心理上往往会产生悲观和失望的情绪，在行动上表现为不按时、定量服药，严重者甚至放弃服药治疗。
6.3社会因素
如今，很多老年人患有相似类型的疾病，如常见的高血压、冠心病、糖尿病等，他们在互相探讨病情的同时往往也会相互介绍用药，结果造成某些老年患者来到医院，在未经医师诊断的情况下就指明使用某种药物。其实，这种做法是很不妥当的。因为治疗用药不但受药物品种和疗效的限制，还受疾病种类、严重程度及不同人群的耐受性和感受性等因素影响，临床上对同种疾病的不同患者都有不同的治疗方案。如果未经医师的详细诊断，盲目用药，只会贻误病情甚至加重病情。
7老年人安全用药原则
7.1不用或少用药物
老年人有很多不适可以通过生活调理来消除，不必急于求助于药物。老年人除急症或器质性病变外，一般应尽量少用药物。老年人的用药原则是：应用最少药物和最低有效量来治疗。一般合用的药物控制在3-4种内，因为作用类型相同或不良反应相似的药物合用在老年人常更易产生不良反应。
7.2合理选择药物
据老年人的生理特点，合理选择下列药物。①抗生素：由于致病的微生物不受人体衰老的影响，因此抗菌药物的剂量一般不必调整，但需注意老年人体内水分少、肾功能差，容易在与青年人的相同剂量下造成高血药浓度与毒性反应。②肾上腺皮质激素：老年人常有关节痛，因而服可的松类药。而老年人常患有骨质疏松，再用此类激素，可引起骨折和股骨头坏死，特别是股骨颈骨折，故应尽量不用，更不能长期大剂量治疗，如必须应用，须加钙剂和维生素D。③解热镇痛药：如吲哚美辛等，容易损害肾脏；而出汗过多又易造成老年人虚脱。④利尿药：利尿药虽可以降压，但不可利尿过猛，否则会引起有效循环血量不足和电解质紊乱。
7.3选择合适的剂量
用药个体化是当今药物治疗的重要原则，对老年人尤其如此。一般来说，老年人初始用药应从小剂量开始，逐渐增加到最合适的剂量，每次增加剂量前至少要间隔3个血浆半衰期。假如用到成年人剂量时仍无疗效，则应该对老年人进行治疗浓度监测，以分析疗效不佳的原因，根据不同情况调整给药次数、给药方式或换用其他药物。这样的剂量原则，主要由原型经‘肾排泄的药物、全性差的药物以及多种药物同时合用更为重要。另外，老年人药物清除率下降，为了避免药物在体内蓄积中毒，在临床上可以减少每次给药剂量；延长每次给药间隔时间；或者二者都改变。
7.4药物治疗要适度
老年高血压患者大多有动脉粥样硬化的因素，血压降至135/85 mmHg左右即可。更低会影响脑血管及冠状动脉的灌注，至诱发缺血性脑卒中。室性期前收缩如控制到完全消失 ......
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