硬膜外麻醉复合瑞芬太尼用于腹腔镜妇科手术麻醉观察
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[摘要] 目的：观察瑞芬太尼复合硬膜外麻醉下行腹腔镜妇科手术的安全性和有效性。方法：随机选择40例择期行腹腔镜妇科手术患者，行T10~11硬膜外间隙穿刺，麻醉平面控制在T6～L2；开始气腹前10 min以6 μg/(kg•h)输注瑞芬，气腹开始后根据情况以6～4 μg/(kg•h)速度维持。记录不同时间点的血压，心率，SpO2 变化。结果：40例患者均顺利完成手术，硬膜外麻醉后, 以气腹开始1 min内血压变化最大，与基础值相比差异有统计学意义； HR在气腹开始1 min内下降幅度最大，与基础值相比差异有统计学意义。SpO2在各时间点没有明显变化。结论：只要硬膜外麻醉阻滞完善，术中重视麻醉管理，瑞芬太尼复合硬膜外麻醉下行腹腔镜妇科手术是安全可行的。
[关键词] 瑞芬太尼；硬膜外麻醉；腹腔镜妇科手术
[中图分类号]R246.2[文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)05(a)-076-02
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麻醉科采用硬膜外麻醉辅助瑞芬太尼静脉持续输注的麻醉方法，应用于腹腔镜妇科手术中，取得了满意的麻醉效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
选择ASAⅠ～Ⅲ级,无硬膜外麻醉禁忌证，心肺功能良好的择期腹腔镜妇科手术患者40例，其中子宫肌瘤26例，附件囊肿14例，年龄14～65岁，体重35～75 kg。
1.2 方法
术前30 min肌注阿托品0.5 mg，行T10～11间隙穿刺，向上置管3～4 cm。试验量予以2%利多卡因2 ml,确定无全脊麻和硬膜下麻醉后予以2%利多卡因4～6 ml,5 min后根据麻醉平面追加局麻药，首次局麻药总量一般在10～15 ml。麻醉平面控制在T6～L2。瑞芬太尼1 mg生理盐水配成50 ml，气腹开始前10 min开始输入，初始速度6 μg/(kg•h)，气腹完毕后以6～4 μg/(kg•h) 输注维持。术中根据患者体质调节气腹压力为9～13 mmHg，面罩吸氧2 L/min。术中硬膜外每30 分钟给2%利多卡因4～6 ml，关气腹时停止输注瑞芬太尼。监测心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、 血氧饱和度(SPO2)、心电图(ECG)，并记录患者入室时基础值以及气腹后1 min、气腹后10 min、手术结束时值。
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1.3 统计学方法
所得数据以均数±标准差(x±s)表示，采用SPSS12.0统计软件分析，组间比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
40例患者均顺利完成手术，其中39例术中浅睡眠，1例术中一直保持清醒。患者SBP、DBP在气腹开始后有所下降，以1 min最明显,与基础值相比差异有统计学意义(P<0.05)，其中有12例血压降低超过基础值的30%；14例HR在气腹开始1 min内下降幅度最大，与基础值相比差异有统计学意义(P<0.05)。静脉给麻黄碱12～15 mg后一般可以同时纠正低血压和慢心律，但有2例需用阿托品纠正。SpO2在没有明显变化。生命体征变化见表1。
3 讨论
妇科腹腔镜手术气腹对呼吸循环影响主要为：广泛硬膜外麻醉阻滞可使血管扩张，导致患者血压下降；CO2气腹快速使腹膜膨胀引起迷走神经亢进，易出现循环剧烈波动和心律失常；而腹腔脏器牵拉等刺激也可引起迷走神经亢进，可导致心动过缓甚至停搏。此外，气腹用CO2刺激膈肌及手术牵拉腹腔、盆腔脏器还可产生难以忍受的不适、牵拉痛，需辅以镇静镇痛药物来消除。因此，妇科腹腔镜手术常规选择全麻[1]。瑞芬太尼是一种新型超短效的μ受体激动剂，起效迅速，大剂量、长时间输注也能被迅速清除，极少蓄积。瑞芬太尼可以为局部及区域阻滞麻醉提供镇痛，阻滞前5 min先给予瑞芬太尼 6 μg/(kg•h)静脉输注，然后以31.5 μg/(kg•h)维持，可以提供有效的镇痛[2]；瑞芬太尼从0序开始输注至稳态浓度非常迅速，约5 min达最后浓度70%，10 min达稳态浓度95%[3]。采用硬膜外麻醉复合瑞芬太尼持续静脉输注的麻醉方法用于妇科腹腔镜手术，其中用2%利多卡因做硬膜外麻醉，阻滞平面达到T6～L2可以达到镇痛并使腹肌松弛的效果，使腹腔镜手术能够顺利进行操作；瑞芬太尼6 μg/(kg•h)气腹前10 min持续静脉输注,可以在体内快速达一定的血药浓度，术中以6～4 μg/(kg•h )输注维持，可有效消除气腹不适及手术操作引起的内脏牵拉痛，可以保证患者在硬膜外麻醉下甚至在清醒状态耐受腹腔镜手术。使用较低气腹压力(9～13 mmHg)和较慢充气速度可以减轻气腹造成的循环波动和呼吸影响[4]。术中常规面罩吸氧，严密监测SBP，DBP,HR,ECG，SPO2，备置麻黄碱、阿托品等急救药物以及功能完好的麻醉机，做好抢救的药物和器材准备，是硬膜外麻醉复合瑞芬太尼持续静脉输注用于妇科腹腔镜手术安全进行的保证。
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总之，采用硬膜外麻醉复合瑞芬太尼静脉输注的麻醉方法用于妇科腹腔镜手术，只要术中麻醉管理恰当，该麻醉方法是安全、可行的，而与全麻相比，其费用更低廉，操作更简单。
[参考文献]
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[2]Glass PS,Gan TJ,Howell S.A review of remifentanil[J].Anesth Analg,1999,89:7-14.
[3]顾其军，任元华，黄利冲.瑞芬太尼复合硬膜外麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的应用体会[J].中国现代医生,2007,45(17):3.
[4]王建科.异丙酚加芬太尼辅助硬膜外麻醉在小儿阑尾手术中的应用[J].中国医药导报,2008,5(6):24.
(收稿日期：2009-04-08), http://www.100md.com(李 剑 顾其军)