空心螺钉固定治疗创伤性骶髂关节脱位12例临床体会
[摘要]目的:探讨空心螺钉内固定术微创治疗外伤性骶髂关节脱位的临床体会。方法:在C臂X线机引导下,复位满意后用空心螺钉固定骶髂关节。结果:12例患者均复位满意,术后固定良好未发生再移位,疗效满意。结论:空心螺钉内固定术微创治疗外伤性骶髂关节脱位是一种创伤小,卧床时间短,方法简单易行。
[关键词] 骶髂关节;脱位;内固定术
[中图分类号] R683[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2009)07(a)-165-02
骶髂关节脱位多见于车祸、高处坠落伤等。采用经皮空心螺钉固定,手术创伤小,方法简单易行。2003年1月～2008年1月,在C型臂X光机下,采取闭合复位经皮空心螺钉治疗骶髂关节脱位12例,疗效满意,现报道如下:
1 资料与方法
, http://www.100md.com 1.1 一般资料
本组12例,男8例,女4例。年龄32～63岁,均为车祸伤。12例均合并骨盆前环损伤,AO分型为C型(垂直旋转不稳定),1例合并坐骨神经伤,8例合并下肢其他骨折。术前均行骨牵引。
1.2手术方法
术前常规进行清洁灌肠等肠道准备。患者俯卧位,局麻,术前术中C臂X线机观察骨盆侧位、入口位、出口位,明确神经根管、骶管、骶前神经血管与螺钉进路的解剖关系。
首先进行复位,一旦复位完成,即用C臂机按上述的三个角度透视。可以使用克氏针或用C型钳临时固定。皮肤表面的螺钉进入点位于股骨干轴线与髂前上棘垂线的交点下方2 cm。将导针置于髂骨的后外侧,前后位像显示导针指向S1椎体,垂直于骶髂关节,然后C臂机行侧位的投照,证实导针在S1椎体的中央。如果位置正确则导针继续向S1椎体的方向前进。当出口位像上显示导针的尖端已到达第一骶神经孔外侧的上表面时就要停止前进。再次行侧位透视证实导针的尖端在S1椎体的安全区内,整个过程都要在三个方向透视监视下完成。导针需穿过三层皮质(髂骨外侧板、骶髂关节内侧板和骶髂关节的骶骨侧板)。如果有穿透第四层皮质的感觉,就应该停止前进,因为很有可能已经超过了安全区。一旦方向错误,必须完全撤出,重新选择入点和方向。如果透视导针位置良好,应立即拧入直径6.5 mm中空自攻松质骨拉力螺钉,使残余的缝隙完全消失。在前后位像的基础上前后旋转C臂机20°～30°确认螺钉头的位置。小心不要使螺钉超过中线,这样有穿透骶骨前侧皮质的危险。
, 百拇医药
2 结果
12例均获得随访,随访6～18个月,全部获得解剖复位。均能正常行走,无发生骶髂关节移位、骶髂部疼痛、创伤性骶髂关节炎等手术并发症。功能恢复良好,效果满意。有8例要求取钉,取钉后无再移位,其余4例未取钉,未见断钉。
3 讨论
常见的骶髂关节脱位分为三种:经耳状面关节与韧带断裂发生脱位;经耳状面关节与骶骨骨折发生脱位;经耳状面关节与骶后翼部骨折发生脱位[1]。但是骶髂关节前脱位的患者十分罕见,国内外鲜有报道[2]。骶髂关节为人体直立行走重要的负重关节。文献表明[3],临床上由于骶髂关节复位不良导致的并发症有:骶骨痛、下腰痛、臀后痛、腹股沟痛、大腿内侧痛、下肢不等长、迟发性腰骶神经损伤、骨盆关节痛或骨盆带痛、骶髂关节紊乱、骶髂关节炎等。骶髂关节脱位必须及时得到复位及合理固定。经皮空心钉固定治疗创伤性骶髂关节脱位,手术时间不超过20 min,手术出血50 ml 以下,创伤小,固定可靠。但技术要求也高,操作不当可以引起神经及大血管损伤,因此术者要熟悉解剖。
, http://www.100md.com
采用松质骨拉力空心螺钉固定,能将骶髂关节做良好的复位和固定。骶髂关节为微动关节,关节面成不规则咬合,一旦复位,所受纵向压力不能导致关节再脱位[4-5]。因此,术后可以令患者早期稳定负重(坐位),但下床行走仍应在1个月以后。术后第1 天即允许患者半卧位,肌肉力量训练在术后第1天进行。术后1 周在床上坐起活动。多发伤患者在其他损伤肢体上根据其功能水平进行运动、力量训练。
此方法仅适用于伤后5 d之内。Start等[6]采用闭合复位透视下经皮螺钉固定髂骨环和骶髂关节骨折脱位27例,有2例螺钉穿破骨皮质。本组12例,无并发症发生及螺钉松动。术前牵引已使骨盆复位。严重的软组织损伤、肠管损伤或两者同时并存,均是本技术的良好适应证,本技术对骶髂关节脱位、骨折脱位和骶骨骨折同样有效。受伤超过2周,因大量瘢痕形成,骨折错位复位难度大,不应考虑采用此手术。骶髂关节骨折脱位,采用空心螺钉固定髂骨至骶骨,固定牢固,手术创伤小。缺点是:当不完全复位时,空心螺钉的复位方法不可靠,有损伤神经、血管的危险,术中需接触大量的X线,骶骨骨折并有缺损时,固定难以奏效[7-8]。骶髂关节脱位的生物力学研究发现,长螺纹的骶髂拉力螺钉植入骶骨体产生的拉出力是短螺纹螺钉植入骶翼的10倍。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]Campbell WC.卢世壁,王继芳译.坎贝尔骨科手术学[M].济南:山东科学技术出版社,2005:2855-2858.
[2]胥少汀,葛宝丰.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,2005:651-654.
[3]A rand M,Kinzl L,Gebhand E.Computer-guidance in percutaneous screw stabilization of the iliosacrai joint[J].Clin Orthop Relat Res,2004,422:201-207.
[4]钱齐荣,贾连顺,周伟明.不同体位骶髂关节应力分布的三维有限元分析研究[J].中华骨科杂志,2000,20(3):173-176.
, 百拇医药
[5]钱齐荣,苟三怀,贾连顺,等.骶髂关节螺钉治疗后骨盆骨折脱位[J].临床骨科杂志,2002,5(2):97-99.
[6]Start AJ,Walter JC,Harris RW ,et al . Percutaneous screw fixation of the iliac wing and fracture-dislocation of the sacroilac joint (OTA TYPES 61-B2.3,or yount-burgess lateral compression type pelvic fractures)[J]. J Orthop Trauma,2002,16(2):116-123.
[7]陈铁.经皮空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折36例分析[J].中国医药导报,2009,6(10):23.
[8]张叶.闭合复位空心加压螺钉固定治疗股骨颈骨折临床分析[J].中国医药导报,2006,3(27):13.
(收稿日期:2009-03-24), http://www.100md.com(李伟标 牛淑芹)
[关键词] 骶髂关节;脱位;内固定术
[中图分类号] R683[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2009)07(a)-165-02
骶髂关节脱位多见于车祸、高处坠落伤等。采用经皮空心螺钉固定,手术创伤小,方法简单易行。2003年1月～2008年1月,在C型臂X光机下,采取闭合复位经皮空心螺钉治疗骶髂关节脱位12例,疗效满意,现报道如下:
1 资料与方法
, http://www.100md.com 1.1 一般资料
本组12例,男8例,女4例。年龄32～63岁,均为车祸伤。12例均合并骨盆前环损伤,AO分型为C型(垂直旋转不稳定),1例合并坐骨神经伤,8例合并下肢其他骨折。术前均行骨牵引。
1.2手术方法
术前常规进行清洁灌肠等肠道准备。患者俯卧位,局麻,术前术中C臂X线机观察骨盆侧位、入口位、出口位,明确神经根管、骶管、骶前神经血管与螺钉进路的解剖关系。
首先进行复位,一旦复位完成,即用C臂机按上述的三个角度透视。可以使用克氏针或用C型钳临时固定。皮肤表面的螺钉进入点位于股骨干轴线与髂前上棘垂线的交点下方2 cm。将导针置于髂骨的后外侧,前后位像显示导针指向S1椎体,垂直于骶髂关节,然后C臂机行侧位的投照,证实导针在S1椎体的中央。如果位置正确则导针继续向S1椎体的方向前进。当出口位像上显示导针的尖端已到达第一骶神经孔外侧的上表面时就要停止前进。再次行侧位透视证实导针的尖端在S1椎体的安全区内,整个过程都要在三个方向透视监视下完成。导针需穿过三层皮质(髂骨外侧板、骶髂关节内侧板和骶髂关节的骶骨侧板)。如果有穿透第四层皮质的感觉,就应该停止前进,因为很有可能已经超过了安全区。一旦方向错误,必须完全撤出,重新选择入点和方向。如果透视导针位置良好,应立即拧入直径6.5 mm中空自攻松质骨拉力螺钉,使残余的缝隙完全消失。在前后位像的基础上前后旋转C臂机20°～30°确认螺钉头的位置。小心不要使螺钉超过中线,这样有穿透骶骨前侧皮质的危险。
, 百拇医药
2 结果
12例均获得随访,随访6～18个月,全部获得解剖复位。均能正常行走,无发生骶髂关节移位、骶髂部疼痛、创伤性骶髂关节炎等手术并发症。功能恢复良好,效果满意。有8例要求取钉,取钉后无再移位,其余4例未取钉,未见断钉。
3 讨论
常见的骶髂关节脱位分为三种:经耳状面关节与韧带断裂发生脱位;经耳状面关节与骶骨骨折发生脱位;经耳状面关节与骶后翼部骨折发生脱位[1]。但是骶髂关节前脱位的患者十分罕见,国内外鲜有报道[2]。骶髂关节为人体直立行走重要的负重关节。文献表明[3],临床上由于骶髂关节复位不良导致的并发症有:骶骨痛、下腰痛、臀后痛、腹股沟痛、大腿内侧痛、下肢不等长、迟发性腰骶神经损伤、骨盆关节痛或骨盆带痛、骶髂关节紊乱、骶髂关节炎等。骶髂关节脱位必须及时得到复位及合理固定。经皮空心钉固定治疗创伤性骶髂关节脱位,手术时间不超过20 min,手术出血50 ml 以下,创伤小,固定可靠。但技术要求也高,操作不当可以引起神经及大血管损伤,因此术者要熟悉解剖。
, http://www.100md.com
采用松质骨拉力空心螺钉固定,能将骶髂关节做良好的复位和固定。骶髂关节为微动关节,关节面成不规则咬合,一旦复位,所受纵向压力不能导致关节再脱位[4-5]。因此,术后可以令患者早期稳定负重(坐位),但下床行走仍应在1个月以后。术后第1 天即允许患者半卧位,肌肉力量训练在术后第1天进行。术后1 周在床上坐起活动。多发伤患者在其他损伤肢体上根据其功能水平进行运动、力量训练。
此方法仅适用于伤后5 d之内。Start等[6]采用闭合复位透视下经皮螺钉固定髂骨环和骶髂关节骨折脱位27例,有2例螺钉穿破骨皮质。本组12例,无并发症发生及螺钉松动。术前牵引已使骨盆复位。严重的软组织损伤、肠管损伤或两者同时并存,均是本技术的良好适应证,本技术对骶髂关节脱位、骨折脱位和骶骨骨折同样有效。受伤超过2周,因大量瘢痕形成,骨折错位复位难度大,不应考虑采用此手术。骶髂关节骨折脱位,采用空心螺钉固定髂骨至骶骨,固定牢固,手术创伤小。缺点是:当不完全复位时,空心螺钉的复位方法不可靠,有损伤神经、血管的危险,术中需接触大量的X线,骶骨骨折并有缺损时,固定难以奏效[7-8]。骶髂关节脱位的生物力学研究发现,长螺纹的骶髂拉力螺钉植入骶骨体产生的拉出力是短螺纹螺钉植入骶翼的10倍。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]Campbell WC.卢世壁,王继芳译.坎贝尔骨科手术学[M].济南:山东科学技术出版社,2005:2855-2858.
[2]胥少汀,葛宝丰.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,2005:651-654.
[3]A rand M,Kinzl L,Gebhand E.Computer-guidance in percutaneous screw stabilization of the iliosacrai joint[J].Clin Orthop Relat Res,2004,422:201-207.
[4]钱齐荣,贾连顺,周伟明.不同体位骶髂关节应力分布的三维有限元分析研究[J].中华骨科杂志,2000,20(3):173-176.
, 百拇医药
[5]钱齐荣,苟三怀,贾连顺,等.骶髂关节螺钉治疗后骨盆骨折脱位[J].临床骨科杂志,2002,5(2):97-99.
[6]Start AJ,Walter JC,Harris RW ,et al . Percutaneous screw fixation of the iliac wing and fracture-dislocation of the sacroilac joint (OTA TYPES 61-B2.3,or yount-burgess lateral compression type pelvic fractures)[J]. J Orthop Trauma,2002,16(2):116-123.
[7]陈铁.经皮空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折36例分析[J].中国医药导报,2009,6(10):23.
[8]张叶.闭合复位空心加压螺钉固定治疗股骨颈骨折临床分析[J].中国医药导报,2006,3(27):13.
(收稿日期:2009-03-24), http://www.100md.com(李伟标 牛淑芹)