儿童病毒性脑炎125例的诊断与治疗
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[摘要] 目的:探讨儿童病毒性脑炎的临床特点及疗效价值。方法:选取东莞市莞城医院儿科收治的2005年2月～2009年2月所有确诊为病毒性脑炎患儿125例,对临床症状、体征,脑脊液常规和生化检查结果,脑电图与CT结果进行综合分析。结果:125例中有112例(89.6%)病前有其他部位的感染,其临床表现为,125例均有发热,呕吐89例(71.2%),头痛76例(60.8%),头痛伴腹痛37例(29.6%),抽搐43例(34.4%),精神状态73例(58.4%),意识障碍34例(27.2%),合并脑膜刺激征和病理征59例(47.2%),肌体瘫痪5例(4.0%),失语1例(0.8%);脑脊液检查异常88例(70.4%),脑电图异常92例(83.6%),72例头颅CT平扫异常16例。采用止惊、退热、降低颅压等综合治疗加抗病毒治疗,临床治愈101例,好转18例,放弃治疗5例,病死1例。结论:儿童病毒性脑炎临床表现呈多样化,早期诊断、及时治疗是治疗成功的关键。
[关键词] 儿童;病毒性脑炎;诊断;治疗
[中图分类号] R512.3
[文献标识码] A
[文章编号] 1674-4721(2009)08(a)-029-03
病毒性脑炎简称病脑,是有多种病毒感染引起的脑实质的急性炎症综合征,如果脑膜同时受累明显则称为病毒性脑膜炎。根据其流行情况可分为流行性和散发性两类。前者如流行性乙型脑炎,后者主要是指一般肠道、呼吸道病毒引起者[1]。病毒性脑炎是小儿时期常见的一种严重中枢神经系统感染性疾病,因病毒种类多,临床表现复杂,无特异性病原学诊断方法,在早期易忽略,病情轻重不一,不但威胁小儿的生命,且可引起不同程度的后遗症[2]。我科自2005年2月～2009年2月共收治病毒性脑炎患儿125例,现就其临床资料分析总结报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年2月～2009年2月我院共收治各类颅内感染性病例186例,其中病毒性脑炎125例,占各项颅内感染性病毒的67.2%。而该125例患者的临床症状、体征、脑脊液检测、细胞培养及各项病原学检测均符合病毒性脑炎的诊断[3]。该125例患儿中,男79例,女46例,年龄3个月～6个月5例,7个月～1岁者20例,2～3岁者45例,4～5岁者39例,6～15岁者16例。发病季节12～2月33例,3～5月22例,6～8月58例,9～11月例12例。
1.2 辅助检查
1.2.1血常规白细胞总数正常或降低,分类淋巴细胞比例增高。血沉正常或加快。
1.2.2 脑脊液检查全部患儿均在入院后2 d内腰穿,疑颅内压高者给予20%甘露醇1 g/kg快速净点,30 min后腰穿。
1.2.3 脑电图大部分患儿均有脑电图异常,但它的改变无特异性。常见的改变为弥散性异常及弥散性异常背景上的局灶性活动。脑电图的改变与病情的发展有关,病情严重时,脑电图改变也加重;病情改善时,脑电图也随之好转,有很高的鉴别诊断意义。多数以弥散性或局限性异常慢波背景活动为特征,少数伴有棘波、棘慢综合波。慢波背景活动只能提示异常脑功能,不能证实病毒感染性质。
1.2.4 病毒学检查部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。恢复期血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上,有诊断价值。
1.2.5 影像学检查严重病例CT和MRI均可显示炎性病灶形成的大小不等、界限不清、不规则的低密度灶,但早期多不能发现明显异常改变。如CT显示单侧颞叶损害,常说明为单纯疱疹病毒性脑炎。有助于排除占位性病变。
1.3 治疗方法
①抗病毒治疗:采用阿昔洛韦,剂量20～30 mg/(kg·d),分3次加入葡萄糖溶液或生理盐水100 ml稀释维持1 h静脉缓慢滴入,每8小时1次,10 d为1个疗程。②激素治疗:早期应用地塞米松0.25～0.3 mg/(kg·d),1～2次/d,连续3～7 d。③高压氧治疗:1次/d,5 d为1个疗程,连续2～3个疗程。本组入院后予以降颅压、止惊、降温等综合对症治疗及早期抗病毒治疗。阿昔洛韦20～30 mg/(kg·d),1次8 h,疗程10～14 d,辅以营养脑细胞药物(脑活素或胞二磷胆碱),合并细菌感染者给予激素冲击治疗3～5 d,4例静脉内注射免疫球蛋白(VIVIG)400 mg/(kg·d),疗程3 d。
2结果
2.1临床表现与转归
125例患儿平均住院时间为(9.92±3.12) d,其临床表现与转归,见表1。
2.2 辅助检查
125例患儿血白细胞计数为(3.0～22.2)×109/L;脑脊液检查中,糖和氯化物正常,细胞数增加以淋巴细胞为主;脑电图异常主要表现为弥漫性慢波增加,表现连续或广泛1～3 Hz高波波或呈阵发性2～3 Hz波、4～7 Hz波,个别出现痫样放电波;CT平扫异常表现为脑实质局灶性或广泛性低密度灶,2例外部性脑积水,见表2。
3讨论
3.1 病毒性脑炎的发病机制及预后
病毒性脑炎是小儿常见病、多发病之一,也是小儿中枢神经系统性疾病,是造成小儿中枢神经系统损害的重要原因之一,其病因复杂,是由多种病毒所引起的脑实质和脑膜的炎症。它主要是侵犯大脑、小脑、脑干、脊髓和脑膜。病毒可经呼吸道、消化道、虫媒或其他途径感染机体,随后通过血脑屏障进入中枢神经系统,导致脑实质的损害,引起脑炎。最常见的病毒有肠道病毒、疱疹病毒、水痘病毒、巨细胞病毒、EB病毒、腮腺炎病毒等[4]。国内学者通过病原学研究得出的结论是:儿童病脑以肠道病毒为主,而单纯疱疹病毒仅次之。国内外文献均认为单纯疱疹细胞病毒(HSV)是儿童病脑的主要病因。单纯疱疹病毒Ⅰ型初次感染人体后,潜伏在三叉神经节和嗅束等处,在有些因素下激活,沿三叉神经感觉支轴索或嗅索上行到人脑,容易侵犯其周围的颞叶及额叶,导致脑组织坏死和出血,临床经常表现为发热、头痛、呕吐、意识障碍,严重者会出现惊厥、昏迷,甚至脑疝引起死亡。偏瘫、偏盲、一侧肢体抽搐、一侧病理征阳性等定位性体征是单纯疱疹病毒脑炎(HSE)显著特点之一。HSE在病脑占10%～50%,占散发性坏死脑炎20%～75%,且有逐年增加的趋势,其病情凶险,病死率高,为病脑防治重点[5]。全年均可发病,严重损害患儿的中枢神经系统,常留有后遗症,从而影响患儿的生活质量,给家庭和社会增加了经济负担,早期及时控制疾病的进展是治疗及预防严重后遗症发生的关键。常规治疗包括退热、止惊、降颅压、维持水电解质平衡、合理营养及抗病毒等。而抗病毒现在还没有特效药物,传统的抗病毒药物疗效不满意,且具有一定的副作用,其中疗效较好的当属阿昔洛韦,是一种新的广谱抗DNA病毒药,对巨细胞病毒、疱疹病毒感染疗效显著。本组临床治愈率达80.8%(101/125),总有效率达95.2%(119/125),未发现明显副作用。其中病死1例是因为出现昏迷、中枢性呼吸衰竭,家属拒绝上呼吸机治疗,丧失抢救机会而死亡,应引以为戒。
3.2 病毒性脑炎的诊断与鉴别
病毒性脑炎患儿首先要检查的是脑脊液,部分患者脑脊液常规、生化正常,但压力增高,这就说明已经出现脑积水、颅高压。脑电图是早期诊断的有效方法,同时,脑电图也会随着临床病情的减轻而好转,可视为病毒性脑炎转归的客观依据。特别是在临床上具有发热,抽搐及精神行为异常等典型症状,而脑脊液和神经影像学检查无异常的情况下,脑电图检查对诊断具有重要意义。头颅CT检查定位准确,对鉴别诊断及判断预后有帮助。鉴别诊断主要是化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎,主要依据病史及脑脊液动态观察。如果病情1个月无好转的迹象,反而有恶化现象出现,这就要考虑是结脑或隐脑,一般情况下结脑或隐脑头痛会更剧烈。需要注意的是,入院前已用过抗生素的不典型结脑,当脑脊液的糖含量<2.5 mmol/L,氯化物<120 mmol/L,蛋白定量>1.0 g/L,脑脊液糖与同步血糖比值<0.50,应高度疑诊为结核性脑膜炎,抗结核治疗2周后复查脑脊液。
总而言之,临床上可对可疑病毒性脑炎的患儿应尽早作脑脊液检查,必要时可进一步做腰穿复查脑脊液,行脑电图检查、脑CT、MRI扫描。脑电图和脑脊液检查正常时也不能排除病脑诊断,对高度怀疑的患儿1周后复查[6-8]。小儿病毒性脑炎早期诊断,早期及时、恰当、有效地综合治疗,有利于控制疾病的进展,可改善预后,并且降低病死率和致残率,减少后遗症的发生。
[参考文献]
[1]徐灵敏.小儿病毒性脑炎的药物疗法与临床评价[J].中国临床医生,2008,36(12):6-9.
[2]海新霞,谢勇,康世金,等.小儿病毒性脑炎26例临床分析[J].新疆医学,2008,38:31-32.
[3]Kuo TT,Shih LY,Tsanh NM.Nasal NK/T cell lymphoma in Taiwan: a clinicopathologic study of 22 cases with analysis of histologic subtypes Epstein Barr virus LMP-1 gene association and treament modalities[J].Int J SurgPathol,2004,12(4):375-387.
[4]孙景辉,乔红梅,成焕吉,等.病毒性脑炎、脑膜炎多病原的探讨[J].临床儿科杂志,2000,18(2):99.
[5]马均.小儿病毒性脑炎50例临床分析[J].吉林医学,2008,29(23):2252-2253.
[6]李璧如,许怀琪,王廉文.急性重症病毒性脑炎诊治体会附20例报告[J].临床儿科杂志,2000,18(1):236-238.
[7]罗秀状,林梅亚.低温治疗儿童重症病毒性脑炎的疗效观察及护理[J].中国医药导报,2008,5(12):79.
[8]谢贵阳.小儿病毒性脑炎120例临床分析[J].中国现代医生,2007,45(19):15., http://www.100md.com