1例不明发热原因待查病例诊疗体会
[摘要] 通过对原因不明发热患者的病因分析及诊治,特别是不明原因的发热,病灶不明伴血象高的情况下,应选择强效广谱抗生素治疗,并根据其半衰期决定用量,保证有效血浓度,同时要规律、足疗程用药达到治愈的目的,为临床治疗提供经验。
[关键词] 发热;不明原因;诊疗心得体会
[中图分类号]R364
[文献标识码]B
[文章编号]1674-4721(2009)08(a)-142-02
广义不明原因发热的概念是指所有的不明原因的发热者。但在临床上还采用发热的狭义概念,即不明原因发热(fever of undetermined origin, fever of unknown origin, FUO)。即在1961年Petersdorf和Beeson通过对100例患者前瞻性的研究第一次提出“不明原因发热”(FUO)的定义:反复发热超过38.3℃,病程持续3周以上,并且在1周的住院检查后仍未明确诊断的疾病。我国在1999年“全国发热性疾病学术研讨会”上将FUO定义为:发热持续3周以上,体温在38.5℃以上,经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者[1-2]。针对几年前的禽流感和近期暴发的猪流感,通过本文以期对临床诊疗有所帮助。
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1 病历摘要
患者,女,35岁,干部,因“头痛7 d伴发热1 d”入院。患者自述1周前无明显诱因出现头痛,为持续性钝痛,以左侧枕部为著,无恶心、呕吐,无抽搐、昏迷及发热。曾经在家自服药物(具体用药不详)治疗后症状时好时坏。1 d前出现发热,T 38.5℃,无畏寒、寒战,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛等症。为明确诊治随来我院,以“头痛、发热原因待查”入院。平素体健,月经正常。入院查体:T 38.6℃, P 100/分, R 20/分,体重49.5 kg。一般情况可,营养中等,步入病房,急性痛苦病容,全身皮肤及黏膜无黄染、出血点、紫癜及瘀斑,浅表淋巴结未触及异常肿大,咽无充血,双肺叩诊呈清音,未闻及啰音,心前区无异常隆起,HR100/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛,肝脾未触及,墨菲征(-),肠鸣音5/分,双下肢无水肿。神经专科检查:神志清楚,记忆力、计算力、定时定向、认知理解力正常,自知力正常,双瞳等圆等大,d=3 mm,对光反射灵敏,无中枢性面舌瘫,颈软,四肢活动自如,肌力、肌张力、腱反射及深浅反射均正常,病理征未引出,脑膜刺激征(-)。辅助检查:胸片示肺内未见软性病灶,头颅CT未见异常;心电图示窦性心动过速;腹部B超示:①肝右后叶内稍强回声占位(考虑肝血管瘤),②肝右前叶内强回声像(考虑钙化灶),③胆囊息肉并慢性胆囊炎;血常规:白细胞16.3×109/L,中性粒细胞77.6%,红细胞4.08×1012/L,血红蛋白127 g/L,血小板303×109/L;尿常规:尿蛋白0.25 g/L(+),白细胞(+)。
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2 诊疗经过
入院后予以坦莫希(头孢匹胺)、丁胺卡那霉素抗炎治疗5 d,体温仍持续在38～39℃,最高时达40.0℃,呈弛张热型,复查血常规:白细胞12.9×109/L,中性粒细胞81%,红细胞3.62×1012/L,血红蛋白110 g/L,血小板316×109/L,后改用海力健(左氧氟沙星),二叶仙(头孢哌酮/舒巴坦钠)治疗3 d,体温仍持续在38~39℃,又复查血常规:白细胞12.3×109/L,中性粒细胞81.9%。治疗中曾做以下检查:第一次肥达-外斐氏反应正常,第二次为O 1∶160、H 1∶160、oXk 1∶160;行骨髓穿刺检查提示感染性骨髓象,培养(-),查疟原虫(-);血培养(-),血查梅毒螺旋体、支原体、衣原体、抗核抗体全套、HIV检查均(-)。以后多次复查血常规。白细胞均持续在16×109/L以上,中性粒细胞在80%以上,所以治疗上改用爱罗苏(氨苄西林钠/氯唑西林钠)4.0 g, 2次/d,阿奇霉素0.5 g,1次/d,静脉滴注。患者病程中有咳嗽症状,为干咳,行胸部CT未发现软性病灶,排外肺部感染。请全院专家会诊:①专家一致认为血象高,骨髓象提示感染髓象,感染性发热肯定(病灶不清),结合患者病史、体格检查及其他辅助检查目前结核、疟疾、HIV、伤寒等传染性疾病及SLE、血液病和呼吸系统、泌尿及生殖系统疾病、自身免疫系统疾病均暂不考虑;②在治疗的同时反复进行血培养和骨髓培养,找到病原菌指导临床治疗,并保证取材、送标本及化验程序的严密和无误;③治疗上要求选择强效、覆盖面广的抗生素,并且根据抗生素的半衰期决定用量,保证有效血浓度;④同意目前爱罗苏(氨苄西林钠/氯唑西林钠)4.0 g,2次/d和阿奇霉素0.5 g ,1次/d联合治疗方案。经上述巩固治疗6 d后患者体温开始下降,最高时不超过38.1℃,治疗有效,治疗第8天后体温恢复正常,继续巩固治疗3 d,停药观察3 d后无再发热,并复查血象正常,治愈出院。
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3 诊疗体会
患者中年女性,先有头痛然后才有发热,虽然头颅CT提示正常,体格检查也无病理征及脑膜刺激征,但有必要尽早行腰穿取脑脊液检查,排外中枢神经系统感染性疾病。针对无明原因的发热,病灶不明伴血象高的情况下,应选择强效广谱抗生素治疗,并根据其半衰期决定用量,保证有效血浓度,同时要规律、足疗程用药。
该患者选用爱罗苏(氨苄西林钠/氯唑西林钠)及阿奇霉素治疗后患者病情得到明显控制,直到痊愈,说明爱罗苏(氨苄西林钠/氯唑西林钠)及阿奇霉素联合用药对无明原因的发热治疗效果好,值得临床借鉴[3-4]。此类患者在治疗同时应反复进行血培养及骨髓培养,并辅以水电解质及营养支持治疗也很有必要。提高对引起发热疾病的认识和警惕,加大预防接种力度特别是密集人群,在时下H1N1流感在全球暴发的形势下应加强防病知识的宣传,尤其是预防呼吸道疾病的宣传,提高自我保健意识,做好以防病为主,病后及时就医的一、二级预防[5-6]。
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[参考文献]
[1]林兆谦.发热疾病的诊断与病例分析[M].2版,北京:人民卫生出版社,2005:28.
[2]刘岚,田麦芳,李玉萍.某社区服务中心197例发热病例分析[J].中国校医,2004,18(5):460.
[3]张更林.基层医疗机构发热门诊工作难点及应对[J].中国医药导报,2007,4(27):99.
[4]王芳琴.抗生素的安全使用[J].中国医药导报,2008,5(13):75.
[5]范玉峰.不合理应用抗生素的现状与对策[J].中国医药导报,2006,3(30):102.
[6]吴祖帅,李东生,夏尔美.我院门诊处方口服抗生素使用情况调查[J].中国现代医生,2007,45(11):52., 百拇医药
[关键词] 发热;不明原因;诊疗心得体会
[中图分类号]R364
[文献标识码]B
[文章编号]1674-4721(2009)08(a)-142-02
广义不明原因发热的概念是指所有的不明原因的发热者。但在临床上还采用发热的狭义概念,即不明原因发热(fever of undetermined origin, fever of unknown origin, FUO)。即在1961年Petersdorf和Beeson通过对100例患者前瞻性的研究第一次提出“不明原因发热”(FUO)的定义:反复发热超过38.3℃,病程持续3周以上,并且在1周的住院检查后仍未明确诊断的疾病。我国在1999年“全国发热性疾病学术研讨会”上将FUO定义为:发热持续3周以上,体温在38.5℃以上,经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者[1-2]。针对几年前的禽流感和近期暴发的猪流感,通过本文以期对临床诊疗有所帮助。
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1 病历摘要
患者,女,35岁,干部,因“头痛7 d伴发热1 d”入院。患者自述1周前无明显诱因出现头痛,为持续性钝痛,以左侧枕部为著,无恶心、呕吐,无抽搐、昏迷及发热。曾经在家自服药物(具体用药不详)治疗后症状时好时坏。1 d前出现发热,T 38.5℃,无畏寒、寒战,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛等症。为明确诊治随来我院,以“头痛、发热原因待查”入院。平素体健,月经正常。入院查体:T 38.6℃, P 100/分, R 20/分,体重49.5 kg。一般情况可,营养中等,步入病房,急性痛苦病容,全身皮肤及黏膜无黄染、出血点、紫癜及瘀斑,浅表淋巴结未触及异常肿大,咽无充血,双肺叩诊呈清音,未闻及啰音,心前区无异常隆起,HR100/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛,肝脾未触及,墨菲征(-),肠鸣音5/分,双下肢无水肿。神经专科检查:神志清楚,记忆力、计算力、定时定向、认知理解力正常,自知力正常,双瞳等圆等大,d=3 mm,对光反射灵敏,无中枢性面舌瘫,颈软,四肢活动自如,肌力、肌张力、腱反射及深浅反射均正常,病理征未引出,脑膜刺激征(-)。辅助检查:胸片示肺内未见软性病灶,头颅CT未见异常;心电图示窦性心动过速;腹部B超示:①肝右后叶内稍强回声占位(考虑肝血管瘤),②肝右前叶内强回声像(考虑钙化灶),③胆囊息肉并慢性胆囊炎;血常规:白细胞16.3×109/L,中性粒细胞77.6%,红细胞4.08×1012/L,血红蛋白127 g/L,血小板303×109/L;尿常规:尿蛋白0.25 g/L(+),白细胞(+)。
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2 诊疗经过
入院后予以坦莫希(头孢匹胺)、丁胺卡那霉素抗炎治疗5 d,体温仍持续在38～39℃,最高时达40.0℃,呈弛张热型,复查血常规:白细胞12.9×109/L,中性粒细胞81%,红细胞3.62×1012/L,血红蛋白110 g/L,血小板316×109/L,后改用海力健(左氧氟沙星),二叶仙(头孢哌酮/舒巴坦钠)治疗3 d,体温仍持续在38~39℃,又复查血常规:白细胞12.3×109/L,中性粒细胞81.9%。治疗中曾做以下检查:第一次肥达-外斐氏反应正常,第二次为O 1∶160、H 1∶160、oXk 1∶160;行骨髓穿刺检查提示感染性骨髓象,培养(-),查疟原虫(-);血培养(-),血查梅毒螺旋体、支原体、衣原体、抗核抗体全套、HIV检查均(-)。以后多次复查血常规。白细胞均持续在16×109/L以上,中性粒细胞在80%以上,所以治疗上改用爱罗苏(氨苄西林钠/氯唑西林钠)4.0 g, 2次/d,阿奇霉素0.5 g,1次/d,静脉滴注。患者病程中有咳嗽症状,为干咳,行胸部CT未发现软性病灶,排外肺部感染。请全院专家会诊:①专家一致认为血象高,骨髓象提示感染髓象,感染性发热肯定(病灶不清),结合患者病史、体格检查及其他辅助检查目前结核、疟疾、HIV、伤寒等传染性疾病及SLE、血液病和呼吸系统、泌尿及生殖系统疾病、自身免疫系统疾病均暂不考虑;②在治疗的同时反复进行血培养和骨髓培养,找到病原菌指导临床治疗,并保证取材、送标本及化验程序的严密和无误;③治疗上要求选择强效、覆盖面广的抗生素,并且根据抗生素的半衰期决定用量,保证有效血浓度;④同意目前爱罗苏(氨苄西林钠/氯唑西林钠)4.0 g,2次/d和阿奇霉素0.5 g ,1次/d联合治疗方案。经上述巩固治疗6 d后患者体温开始下降,最高时不超过38.1℃,治疗有效,治疗第8天后体温恢复正常,继续巩固治疗3 d,停药观察3 d后无再发热,并复查血象正常,治愈出院。
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3 诊疗体会
患者中年女性,先有头痛然后才有发热,虽然头颅CT提示正常,体格检查也无病理征及脑膜刺激征,但有必要尽早行腰穿取脑脊液检查,排外中枢神经系统感染性疾病。针对无明原因的发热,病灶不明伴血象高的情况下,应选择强效广谱抗生素治疗,并根据其半衰期决定用量,保证有效血浓度,同时要规律、足疗程用药。
该患者选用爱罗苏(氨苄西林钠/氯唑西林钠)及阿奇霉素治疗后患者病情得到明显控制,直到痊愈,说明爱罗苏(氨苄西林钠/氯唑西林钠)及阿奇霉素联合用药对无明原因的发热治疗效果好,值得临床借鉴[3-4]。此类患者在治疗同时应反复进行血培养及骨髓培养,并辅以水电解质及营养支持治疗也很有必要。提高对引起发热疾病的认识和警惕,加大预防接种力度特别是密集人群,在时下H1N1流感在全球暴发的形势下应加强防病知识的宣传,尤其是预防呼吸道疾病的宣传,提高自我保健意识,做好以防病为主,病后及时就医的一、二级预防[5-6]。
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[参考文献]
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[2]刘岚,田麦芳,李玉萍.某社区服务中心197例发热病例分析[J].中国校医,2004,18(5):460.
[3]张更林.基层医疗机构发热门诊工作难点及应对[J].中国医药导报,2007,4(27):99.
[4]王芳琴.抗生素的安全使用[J].中国医药导报,2008,5(13):75.
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[6]吴祖帅,李东生,夏尔美.我院门诊处方口服抗生素使用情况调查[J].中国现代医生,2007,45(11):52., 百拇医药