结肠代食管术后并发症的探讨
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2009年6月15日
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[摘要]目的：探讨结肠代食管术后并发症及防治方法。方法：本组共85例，残胃食管癌42例，胸上段食管癌23例，中段癌20例。结果：全组无手术死亡。吻合口瘘8例，结肠段缺血坏死3例，喉返神经损伤2例。结论：结肠有丰富的血供及足够的长度，可移植至颈部与食管吻合，且效果满意。熟练的操作技术可减少并发症。
[关键词]结肠代食管；并发症；手术
[中图分类号]R655
[文献标识码]C
[文章编号]1674—4721(2009)09(a)—195—02
结肠代食管术在治疗食管疾病中是一种有效的方法。食管因疾病被切除或丧失功能时，需用替代物重建，最常用的替代器官为胃。但若胃因患病已被切除或无法选用时，则常选用结肠代食管。
1 资料与方法
我们两院1996年7月～2008年5月行食管癌切除结肠代食管85例，其中，男58例，女27例，年龄35～66岁。残胃食管癌42例。胸上段食管癌23例，中段癌20例。手术方式：均经颈胸腹三切口食管癌切除结肠代食管颈部吻合术，选择结肠的长度要足够，尤其是供应皿管支，千万不能扭曲或张力过大。否则造成代食管的结肠血管发生供应障碍，出现缺血、肠坏死，最终导致手术失败。结肠沿胸骨后作一隧道置入前纵膈，这既不影响呼吸功能，也不象置在胸骨前有碍外观，而给患者造成心理障碍。
本组以结肠左动脉作供血管顺蠕动70例，以结肠中动脉作供血管逆蠕动15例；结肠经胸骨后途径68例，食管床10例，胸骨前皮下7例。
结肠耐酸能力强，截取结肠后并不影响剩余结肠的功能；可保留自身胃在正常位置及消化功能；婴幼儿先天性食管病变实施结肠代食管术可长期生存。
2 结果
吻合口瘘8例，发生率为9.4%；结肠段缺血坏死3例，发生率为3.5%，喉返神经损伤2例，发生率为2.3%。本组没有死亡病例。这些表明了结肠代食管远期并发症很多，应该引起足够重视。
3 讨论
目前，因食管良、恶性病变而作胸段食管切除后，可供选择的替代器官有胃、空肠和结肠。胃代食管仅有一个吻合口。胃可上提至颈部，操作简便，缺点是残胃不能上提，胃在改变生理位置后对消化功能有一定影响，可出现反流性食管炎。空肠因其边缘血管弓和放射状动脉的排列及分布方式，使得很难有满意固定的血供。与胃代食管相比，结肠代食管术可分为3种径路：食管床径路、胸骨后径路和皮下径路。又可分为顺蠕动和逆蠕动二种食管替代方式。但因手术操作复杂。并发症及死亡发生率高，所以要采取一定的防范措施。
3.1 吻合口瘘
导致吻合口瘘的主要原因为全身性因素、吻合技术不当、术野污染、肠段血供障碍或吻合远端消化道梗阻。
其防治措施：①有足够长度的肠段和系膜血管蒂，保持松弛无张力；②术前作好充分肠道准备，术中尽可能减少术野污染；③结肠段通道必须通畅无阻；④食管一结肠一次全层吻合；⑤术中平均动脉压保持不低于60mmHg；⑥术后吸痰勿刺激吻合口；⑦结肠段顺蠕动移植。
3.2 结肠段缺血坏死
防治措施为：①术后4 d平均动脉压不能低于60mmHg；②颈部结肠段受压，彻底切断胸廓出口胸骨柄后致密结缔组织；③维持结肠段的通道通畅无阻，不受压、不扭曲；④防止全身性因素所致肠段血管栓塞(动脉粥样硬化斑块，高血凝等)。
3.3 喉返神经损伤
如果该神经受牵拉、压扎则出现声嘶或呼吸困难，多为暂时性，然而神经干被结扎或切断必定会导致持久性损伤。
预防措施：①勿过分牵拉食管，避免损伤环状软骨水平的喉返神经分支H；②颈深层及近气管食管沟区忌用电刀或电灼；③术中若能游离显露主干 ......
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