细胞病理学的诊断要素
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2009年6月15日
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[摘要]细胞学诊断的质量，取决于下列4个因素：第一，临床资料的全面可靠，病史、体征和影像学检查结果对细胞学诊断具有重要参考价值，为达到准确的诊断，必须要求临床医师提供准确可靠的病史；第二，临床医生的水平，包括其对细胞学的认识，对细胞学检查适应证的了解及留取标本的技术；第三，细胞学工作者的理论水平及实践经验，标本留取、涂片、染色、查找、鉴别等技术；第四，临床医生和细胞学工作者的合作情况。同时笔者对细胞学诊断的其他影响因素进行了分析。
[关键词]细胞病理学；细胞学检查；细胞学诊断
[中图分类号]R36
[文献标识码]B
[文章编号]1674—4721(2009)09(a)—071—02
人体病理学研究方法包括尸体剖检、活体组织检查、细胞学检查三部分。临床细胞学主要从细胞形态和细胞形态变化来判断病理变化。人们常常将细胞诊断学、临床细胞学或细胞病理学简称为细胞学。这门科学属于诊断病理学范畴，当今最为提倡称为细胞病理学。细胞病理学是以组织学为基础，研究组织碎片、细胞群团、单个细胞的形态和结构以及细胞间比邻关系，并探讨组织来源的一门科学。
对疾病的正确治疗，首先取决于正确的诊断，病理学诊断是治疗的最主要依据，而细胞病理学诊断正顺应了从有创到微创，甚至无创的这一趋势，加之其具有成本低、可重复性强、易于被患者接受和在基层医院易于推广的特点，越来越受到广大医务工作者和患者的青睐。由此提高细胞病理学诊断水平的问题就更加迫在眉睫。
临床细胞学诊断的质量，取决于下列四个因素：第一，临床资料的全面可靠，病史、体征和影像学检查结果对细胞学诊断具有重要参考价值，为达到准确的诊断，必须要求临床医师提供准确可靠的病史；第二，临床医生的水平，包括其对细胞学的认识，对细胞学细胞学检查适应证的了解及留取标本的技术：第三，细胞学工作者的理论水平及实践经验，标本留取、涂片、染色、查找、鉴别等技术；第四，临床医生和细胞学工作者的合作情况，如对细胞学报告的正确评价等。
在细胞学诊断中，根据显微镜下细胞的形态，大小，结构及排列关系等，来确定疾病的种类和性质是第一位的。但在许多情况下，不能孤立地因某一特征和某一细胞而轻易下结论。而应看多个细胞或细胞群体，综合各方面的情况作出正确结论。但有时也因细胞变化不典型，难以肯定或否定癌瘤，细胞学诊断应与下列因素结合起来。
1 临床观察
临床工作是疾病防治的第一线，是临床诊断第一手资料的主要来源，也是细胞学诊断工作的基础，如某些恶性程度较低的甲状腺转移癌，其细胞学特征与正常甲状腺组织或甲状腺癌几乎无法区别，但如结合物理检查等诊断亦不难解决，因此，作为一个细胞学工作者，不但要有细胞工作的理论知识及实践经验，而且要求一定的临床知识，并能在工作中将两者结合运用。在细胞学诊断工作中，应注意的临床资料有：①患者性别、年龄、病程、病情、疾病近期发展情况及有无肿瘤家族史。②患者一般病情及重要体征。③淋巴结或肿块发生部位、大小、形态、硬度、表面皮肤颜色、活动度、与周围组织有无粘连及其生长速度等。④临床其他特殊检查及其他实验检查结果。⑤治疗情况及其疗效。
2 整体观念
正常人体局部和整体的关系是对立统一的关系。在疾病过程中，系统损害的关系也是如此。一般来说，细胞学检查是一种局部检查，因此在诊断过程中特别要加强整体观念。在多数情况下，要把局部的病理改变作为整体病变的一种表现来认识。否则往往会导致一种错误的诊断，如淋巴结穿刺的病例，细胞学图像中组织细胞增加，形态结构有轻度异常改变，考虑为炎症反应还是恶性组织细胞病甚难结论，但是结合临床来看，病例有不规则发热、贫血、出血、肝脾及淋巴结肿大，提示恶性组织细胞病可能性大。通过血或骨髓的进一步检查，诊断会得到证实。经验告诉我们，整体观念是细胞学诊断中必备的观点，舍此就很难得到正确诊断。在细胞学工作中，除了要重视局部情况外，还必须注意到病人的全身改变，力求将两者有机结合起来考虑，以不断提高诊断的正确性。整体观察中的重点为：①全身症状、体征、实验检查。②常见疾病易于发生的部位、器官及组织有关病史的追询和重点检查。如淋巴结或肿块穿刺发现核异质细胞时，应仔细检查胃、肝、肺、前列腺、乳腺及子宫颈等部位。③身体其他部位的细胞学检查，如血液、骨髓、脾脏和肝脏等。④临床资料与实验检查的比较分析，细胞学检查与其他实验结果的互相验证对照等。
3 动态观念
疾病是机体与致病因素矛盾斗争的复杂过程，当疾病的本质尚未充分暴露时，诊断常具有很大的困难性。有些诊断已经明确的疾病，由于疾病的发展变化，也会发生质的改变(如良性肿瘤恶性变等)，因此在细胞学诊断工作中，决不能满足一次诊断，特别是在一些疑难病例，更应利用细胞学检查简单、易行、可重复的优点，坚持动态观察的原则反复进行检查，通过前后分析比较得出正确结论。在细胞学诊断工作中，凡出现下列情况之一者的有必要进行重复检查，以便动态观察。①涂片中发现可疑细胞，但尚难于结论者。②细胞学标本中，坏死成分太多或细胞太少，有可能遗漏重要细胞成分者，应重新取材。③细胞学诊断结论与临床或病理明显不符者，一方面要重新检查，另外还要考虑病理取材的片面性。④按细胞学诊断正规治疗后，病情无好转或反趋恶化者。⑤诊断已明确，但近期病情发生显著变化者。
4 细胞学诊断的误诊原因
在细胞学诊断的全部过程中。手续繁多，任何一个步骤处理不当均可影响诊断而发生误诊。引起误诊的原因如下：①标本取材不当。取得的标本是退化变性的表面坏死物，而非病变部位的具有活力、新鲜完整的细胞成分。②标号错误。细胞学检查的申请单、报告单以及样本玻片都有可能发生编号错误。③制片不佳，包括取材、制片以及染色的技术不佳。④标本不新鲜，如痰液、尿液的样本放置时间过长，孳生了大量的细菌。⑤细胞污染。在样本的染色过程中，如各染色缸的染液被污染。⑥镜检时不仔细或方法不正确而发生漏误。如镜检时速度太快、太粗。⑦细胞病理学工作者的经验不足。如将分化好的恶性肿瘤细胞误认为是良性细胞。⑧经放疗或化疗后，正常上皮细胞受射线作用有明显的形态学改变，易误诊为癌细胞。
由取材、制片、固定、染色及显微镜检查与否是误诊的常见原因，同时在上述诊断过程中，参考临床症状、体征、影像学检查以及检验结果是所必须的，前提是这些参考依据必须可靠，否则很可能导致错误的诊断结论。诊断者在遇到一个疑难病例时必须：分析临床和实验室数据及放射学所见：复习以前尚可用的细胞组织学资料；明智的选用辅助检查。
在细胞病理学检查诊断中，正确熟练地识别各种恶性肿瘤细胞形态特征甚为重要。对肿瘤细胞的判定要十分慎重，既要全面观察，又要重点掌握；既要注意一般形态特点，又要抓住突出结构特征和细胞形态特点，如细胞的单一性首先被用来判断是肿瘤被认为是奏效的，细胞的排列结构则用之于判断肿瘤的类型；部分细胞的异型性用于判断是否恶性；细胞特点用于判断肿瘤细胞的来源等，一些肿瘤所具有的特征性形态则具有简化判读，一针见血的功效。近年来，不断有观察细胞种类、细胞来源、细胞形态与动态、细胞组成及其排列结构特点，并企图通过这些观察鉴别各类型肿瘤的报道 ......
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