胆道术后T管拔管最佳时间及部分危险因素的临床分析(2)
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3 讨论
自1908年Kehr发明了T管引流方法后,T管引流作为普外科胆道手术后常规方法一直沿用至今,过去常规14 d拔管,但在临床工作中拔管后胆漏事件却时有发生,究竟多长时间拔管是安全的,成为普外科医生值得探索的问题。
T管窦道形成是T管拔管的前提,虽然部分文献[4-5]报道术后3～9 d甚至更短时间即可形成完整窦道,但从病理发展的角度而言这是值得商榷的。T管窦道是在T管异物刺激下,以大、小网膜为主,肝十二指肠韧带、肝结肠韧带、胆道创面、肝脏、胃和十二指肠共同参与包裹下形成的异物增生性炎症的过程。具体而言,由于T管异物刺激损伤创面和大网膜,引起大量炎性细胞浸润和聚集,主要是巨噬细胞、中性粒细胞、少量淋巴细胞。巨噬细胞和中性粒细胞分泌各种生长因子(如PDGF、FGF、TGF-β)和细胞因子(如IL-1、TNF)及创面凝血的血小板分泌的PDGF刺激毛细血管内皮细胞和大量纤维母细胞增生,通过新鲜毛细血管增生、纤维母细胞分泌大量Ⅲ型胶原及细胞外基质(ECM)的沉积,促进肉芽组织的生长,进而形成纤维窦道,并逐渐成熟。在组织增生性炎症过程中,这些变化2～3 d即可出现,肉芽组织形成并从周围向中心推进,包裹异物,经过2～3周逐渐成熟,形成成熟的纤维结缔组织,这才标志着成熟窦道的形成。这一机制的阐明,也佐证了本临床研究的结果,即G3实验组在平均21.2 d拔管时,胆漏发生率与对照组相比,差异有统计学意义(P校正<0.005),说明此时窦道形成最充分、成熟度最高、拔管危险性最小。
胆漏发生的危险因素包括两个方面:患者本身的体质因素和医源性因素。患者体质因素方面由表3可知,当存在:①贫血;②糖尿病;③低蛋白血症(Alb<35 g/L);④长期运用皮质激素类药物;⑤合并肝硬化等危险因素时,影响了患者的免疫、营养、组织愈合功能,要引起高度注意。和正常人群相比,成熟纤维窦道形成时间要延长,因此要延期拔管,否则易发生胆漏(P<0.05)。既往认为的高龄危险因素,本研究未肯定其为胆漏危险因素(P>0.05),可能与统计人群的偏移有关。在医源性因素方面,本研究发现二次胆道手术由于正常解剖结构的破坏、血运的改变、腹腔的粘连,作为导致胆漏的危险因素显著提高(P<0.05),但同时对比传统开腹手术和腔镜手术,两者发生胆漏的危险性相比,差异并无统计学意义(P>0.05),可能与本院腔镜手术技术水平有关[6-7]。当然,医源性的因素[1,8],如术中过多解剖胆管影响血供,T管材料的选择等,本研究未予涉及。
4 结论
通过对356例患者的临床对照研究分析表明:胆道术后T管拔管最佳时间建议在术后3周(平均21 d),对于同时具有:①贫血;②糖尿病;③低蛋白血症(Alb<35 g/L);④长期运用皮质激素类药物;⑤合并肝硬化;⑥二次胆道手术史的患者,应延长拔管时间。
[参考文献]
[1]张明祥,刘树辉,韩锋.T管引流术后并胆漏临床分析[J].医师进修杂志(外科版),2004,27(4):46-47.
[2]李可为.拔胆管胆漏、腹膜炎[J].中国实用外科杂志,2002,22:423-425.
[3]杨红航,陈秋强.胆漏45例的诊治体会[J].中华肝胆外科杂志,2002,8(6):372-373.
[4]吕云福,董永红,黄海.T管窦道形成时间的临床研究和意义[J].中华肝胆外科杂志,2004,10(4):279-280 ......
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