剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠55例临床分析
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2010年3月5日
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[摘要] 目的:分析剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠(CSP)的B超检查,探讨产前B超检查与CSP诊断、剖宫产次及剖宫产时间间隔与CSP、不同治疗方式之间的关系。方法:回顾性研究本院2001年6月～2008年6月共收治子宫瘢痕处妊娠患者55例,分析其B超检查、治疗相关预后情况。结果:CSP临床表现主要有停经、子宫增大、尿HCG升高、人工流产或药物流产后大出血及阴道不规则流血。55例CSP患者,按治疗前B超检查次数分类,1次及>1次者与从不检查者比较,差异有统计学意义(P<0.05)。与上次剖宫产间隔小于2年组比较,间隔2～4 年及>4年患者比例明显减少,差异有统计学意义(P<0.05)。45例行人工流产,10例行药物流产。术后病理检查提示浆膜层或肌层可见绒毛浸润现象。10例药物流产后患者,临床表现出阴道间歇性出血、量不规律,B超复查示子宫前壁下段肌层变薄。结论:CSP是一种严重危害孕产妇及胎儿的并发症,有过剖宫产的妇女,应积极行B超检查,防止误诊。一经诊断,应尽快实施药物或者手术治疗,确保治疗的准确性和及时性。
[关键词] 剖宫产;子宫瘢痕;妊娠;分析
[中图分类号] R714.2[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)03(a)-157-02
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠(cesarean section pregnancy,CSP)指孕囊或胚胎组织着床于上一次剖宫产子宫切口瘢痕处,而由于该处肌肉层组织的变薄及各种组织的增生,孕囊或胚胎剥离致使切口破裂,形成难以控制的大出血,最终不得不实行全子宫切除[1]。CSP是一种罕见的产科异位妊娠现象,由于对该疾病的认识有限,多数CSP被诊断为宫内妊娠或难免流产,且其治疗过程中多数行清宫术或人工流产术,导致术中或术后发生阴道大出血[2]。特别是近年来,随着剖宫产率的持续增高,CSP的发生率呈现不断增加的趋势[3],预防、早期诊断、早期处理是降低CSP危害的关键因素,本文对本院2001年6月～2008年6月收治的55例CSP患者进行回顾性分析,现报道如下:
1 资料与方法
1.1一般资料
收集本院2001年6月～2008年6月确诊的CSP患者55例,均有剖宫产史,其中,诊断为早孕48例,中期妊娠7例;平均年龄(29.6±5.2)岁,平均停经时间(48.5±12.1) d。
1.2 观察指标
观察CSP患者临床表现,分析产前B超检查与CSP诊断之间的关系,治疗前CSP患者行B超检查的情况,两次剖宫产时间间隔及与CSP关系,并分析治疗方式对CSP治疗效果的影响。
1.3 统计学方法
本研究计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,应用SPSS 13.0统计软件包对B超检查与CSP诊断之间的关系,CSP患者剖宫产史情况等进行χ2检验。
2结果
2.1 CSP患者临床表现
全部患者超声检查提示孕囊位于子宫前壁下段肌层内,诊断为CSP;其临床表现主要有:停经史55例(100.0%),子宫增大44例(80.0%),尿HCG升高38例(69.1%);人工流产或药物流产后大出血30例(54.5%);阴道不规则流血者23例(41.8%)。
2.2 产前B超检查与CSP诊断之间的关系
55例CSP患者,治疗前按B超检查次数分类:0 次、1次及>1次,得到产前检查次数与CSP的关系见表1。结果提示,1次及>1次产前B超检查有助于CSP患者的早期诊断,与从不检查者比较,差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 两次剖宫产时间间隔及与CSP关系
55例CSP患者,按与前次剖宫产时间间隔分为:<2 年、2～4 年及>4年,得到时间间隔与CSP的发病相关性;按总的剖宫产次数1、2、3次分类得到产前检查次数与CSP的关系。剖宫产史与CSP发病关系见表2,与间隔小于2年组比较,间隔2～4 年及>4年患者比例明显减少,差异有统计学意义(P<0.05)。
与间隔小于2年组相比,*P<0.05,**P<0.01;与剖宫产1次组相比,*P<0.05,**P<0.01
2.4 治疗方式比较
55例CSP患者(45例行人工流产,10例行药物流产),45例行人工流产者宫腔操作过程中,均出现大量阴道出血,严重者还伴有暂时性昏迷,行剖腹探查术发现子宫下段大幅增宽,瘢痕两侧的妊娠囊呈膨出突出状,病灶侵入浆膜层或肌层,在尝试提拉下段时易发生破裂;采取的措施包括:对其中11例行子宫切除,34例病情较轻的患者仅切除病灶部位后,行子宫修补术,于修补处局部注射甲氨蝶呤(MTX) 50 mg;术后病理检查提示浆膜层或肌层可见绒毛浸润现象。10例药物流产后患者,临床表现出阴道间歇性出血、不规律,B超复查示子宫前壁下段肌层变薄(最薄处仅有2.8 mm)。
3 讨论
3.1 CSP的原因分析及临床表现
CSP确切的原因及发病机制不清,有研究表明人工或者药物流产、异位妊娠导致胎盘的病理改变以及刮宫和体外受精、胚胎移植等因素均可引起CSP[3]。本文中,55例CSP患者,45例行人工流产、10例行药物流产,治疗后,B超复查示子宫前壁下段肌层变薄,提示CSP患者大部分有宫内妊娠,从而容易被诊断为宫内妊娠而行不可避免人工流产或清宫,给CSP的早期诊断带来困难,给患者也会造成难以弥补的损失。
3.2 B超对CSP的诊断
B超对CSP诊断率很高,CSP的最早B超征象为底蜕膜区回声带消失,若超声声像图显示胎盘与子宫壁间有界限不清的液性暗区,并有肌层变薄,提示肌层下血肿形成,在暗区内见到不同程度的光点反射,反映积血情况;若渗透进入周围组织,可见回声增强、增多。当胎盘边缘已与子宫壁分离,血液外流时,不见血肿图像,故B超检查能够早期排除CSP[4]。所以,结合临床表现、B超检查结果排除CSP,做到早期发现,防患于未然。
3.3 CSP的治疗方式
如本文所示,CSP的治疗方式分手术治疗和药物治疗两种。药物保守治疗中,近年来应用较为广泛的药物包括MTX、天花粉等[5]。其中MTX应用最为广泛,其给药方式有全身和局部两种,全身用药的缺点在于组织对药物的吸收比较缓慢,这与妊娠囊组织被纤维瘢痕包裹,导致这一部位的血运较差有关,而局部给药方式在提高局部血药浓度的同时,能够减少全身用药副反应的发生,提高疗效[6]。
总之,CSP持续时间越长、病情越重,后果越严重,可并发如大量出血、凝血功能障碍、DIC、急性肾功能衰竭等病症 ......
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