手术切口部位子宫内膜异位症14例临床分析
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2010年3月5日
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[摘要] 目的:探讨手术切口部位子宫内膜异位症的发病原因及预防措施。方法:回顾性分析2006年1月以来本院收治的14例手术切口部位子宫内膜异位症患者的临床资料。结果:14例患者经手术治疗,随访0.5~3.0年,未复发。剖宫产率的增加和不恰当的手术操作是导致手术切口部位子宫内膜异位症发生的主要原因。结论:提倡自然分娩,减少剖宫产手术;严格掌握剖宫产手术指征和恰当的手术操作是预防手术切口部位子宫内膜异位症发生的重要措施。
[关键词] 手术切口;剖宫产;会阴;子宫内膜异位症
[中图分类号] R711.71[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)03(a)-160-02
子宫内膜异位症是一种常见的妇科疾病,主要发生于育龄妇女。发生部位多在盆腔脏器和腹膜,其中卵巢最常见,也可出现于身体的其他部位如脐、膀胱、肾、输尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴结等[1],并由于近年来手术助产的增加,切口部位子宫内膜异位症的发生也有上升趋势。本文主要研究本院近3年来的12例手术切口部位子宫内膜异位症患者的临床资料,现分析报道如下:
1 资料与方法
1.1一般资料
本院自2006年1月起收治的手术切口部位子宫内膜异位症患者共14例。本组患者年龄24～38岁,平均30.8岁,均为初产妇。腹壁切口子宫内膜异位症10例,其中6例为竖切口,4例为横切口;会阴切口子宫内膜异位症4例。手术到临床症状、体征出现的时间为1.0～4.5年,平均2.24年。
1.2 临床表现
14例均为单发病灶,表现为瘢痕处肿块,渐增大,伴有与月经有关的周期性疼痛。会阴切口子宫内膜异位者可出现不同程度的会阴肿胀,与月经周期有关。肿块直径1～4 cm,质地较硬,界限欠清,有不同程度的触痛。
1.3辅助检查
腹壁切口子宫内膜异位症者术前均有B超检查,提示下腹壁肿块,内部回声不均,有的呈囊性肿块,多提示为子宫内膜异位症结节。同时行妇科B超等检查,未有患者提示合并其他部位子宫内膜异位症。部分患者(5例)行CA125检查,多正常或稍有升高。
1.4手术方法
采用腰硬联合麻醉或连续硬膜外麻醉,1例采用局部麻醉。腹壁子宫内膜异位症病灶多于脂肪组织中,3例累及腹前肌及前鞘,均未达到腹膜。会阴子宫内膜异位症病灶均未累及肛门括约肌。手术切除范围达病灶外围0.5～1.0 cm。3例肿块内见囊肿,其内可见巧克力样液体。其中1例术后切口愈合不良,表皮坏死,术后定期换药1个月后恢复。
2结果
术后病理结果均提示组织内见子宫内膜腺体和间质,考虑(切口)子宫内膜异位结节。术后除必要应用抗生素外,均未使用其他药物治疗。随访0.5～3.0年,未有复发患者。分析其原因,剖宫产率的增加和不恰当的手术操作是导致手术切口部位子宫内膜异位症发生的主要原因。
3讨论
关于子宫内膜异位症的发病机制尚未完全阐明,关于异位子宫内膜的来源,目前有子宫内膜种植、淋巴血管转移、体腔上皮化生等多种学说。本文各患者均发生于剖宫产或会阴侧切术后切口部位,考虑此种情况发生与手术操作导致子宫内膜种植于切口部位有关,但并不是所有剖宫产或会阴侧切术后均发生子宫内膜异位症,故考虑切口部位子宫内膜异位症的发生与内膜碎片的生物学活性、切口局部情况及患者激素水平等因素亦有关系。根据本文资料,会阴切(创)口与腹壁切口相比,发生子宫内膜异位症的机会明显少,考虑原因为阴道是有菌环境,局部的伤口易出现坏死和感染,而在感染的伤口内,移植组织不易存活[2]。而不同时期的子宫内膜活性不同,种植能力亦有不同,曾有文献作过报道,相对于足月剖宫产,孕中期的剖宫取胎术出现切口子宫内膜异位症的可能性更大,这与孕中期子宫内膜活性强于孕晚期有关。
根据既往手术史及症状、体征,切口部位子宫内膜异位症的诊断通常问题不大, B超对诊断亦有很大帮助。结合本文资料,14例中有11例B超检查直接提示子宫内膜异位结节(或可能)。CT、MRI亦有诊断价值,但意义不大。CA125对诊断价值不大。局部穿刺细胞学检查可辅助术前诊断,排除恶性病变,但对子宫内膜异位症结节不必要,会对患者造成痛苦,甚至可能增加复发风险[3]。
治疗上以手术治疗为主,一般不需加用药物,但如合并卵巢巧克力囊肿者术前可先用假孕疗法治疗一段时间后再行手术治疗。手术切除时切缘要在病灶外0.5～1.0 cm,切除过多可能导致损伤周围组织,切除过少可能导致复发。本组资料中有1例术后切口愈合不良,考虑与肿块过大有关。因此,一般发现子宫内膜异位症结节后即建议患者治疗,如结节直径超过3 cm,手术切除组织过多,对于切口愈合不利。如肿块过大,必要时可以先予药物抑制内膜组织生长,使病灶适当缩小,从而有利于手术切除及恢复。
对于切口部位的子宫内膜异位症,重在预防。对此,将经验总结如下:①严格掌握剖宫产指征,减少不必要的剖宫产,尽量避免孕中期剖宫取胎。②剖宫产术中不片面追求速度,使用干净纱布保护切口,擦拭宫腔的纱布取出时尽量不污染伤口,缝合子宫肌层时尽量不穿透子宫内膜层,尽量避免再次使用缝合子宫多余的肠线。③剖宫产或会阴侧切术中触及子宫内膜的器械需及时清洗干净,手取胎盘、胎膜后需及时更换手套,缝合前使用生理盐水彻底清洗切口。④提倡母乳喂养,推迟月经来潮,不利于散落于切口周围的子宫内膜生长。近年来,由于孕期对胎儿的体重控制不佳、孕妇对分娩疼痛的恐惧、家属要求择吉时娩出胎儿等原因,剖宫产及会阴侧切率越来越高,切口部位子宫内膜异位症的发生也越来越多[4]。因此仍需不断努力,宣传自然分娩的优点,减少剖宫产及会阴侧切率,增进孕产妇的健康 ......
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