小儿经皮肾穿刺取石全麻术后护理
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2010年3月15日
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[摘要] 目的:探讨小儿经皮肾穿刺取石全麻术后护理对策。方法:对本院2008年1～12月收治的25例患儿行经皮肾穿刺微通道输尿管镜取石术。采用气管插管全身麻醉,依次静脉注射咪唑安定、丙泊酚、芬太尼、阿曲库铵。续以Graseby3500 泵持续泵注丙泊酚,维持麻醉,定时追加阿曲库铵、芬太尼。同时对患者进行相应护理。结果:患儿围术期各项情况均较佳,无意外情况发生。结论:在小儿术后麻醉清醒期护理过程中,严密观察病情变化,加强呼吸道管理,细心护理,预防并发症发生能取得较好的效果。
[关键词] 小儿;经皮肾穿刺取石;全麻;护理
[中图分类号] R473.72 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)03(b)-084-02
经皮肾镜技术(PCNL)是腔内泌尿外科手术的一个重要部分,在治疗上尿路结石方面,与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法,已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法,可以使90%以上肾结石免除开放性手术。本研究对本院泌尿外科2008 年1～12月收治的25例经皮肾穿刺微通道输尿管镜取石术的患儿进行分析研究,现就该技术的麻醉处理及手术后护理报道如下:
1 资料与方法
1.1一般资料
经皮肾穿刺微通道输尿管镜取石术患儿25例,其中,男13例,女12例,年龄18～70个月。结石分布情况如表1 所示。
1.2麻醉方法
患儿采用气管插管全身麻醉, 依次静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg,丙泊酚2 mg/kg,芬太尼5～10 μg/kg,阿曲库铵0.5 mg/kg。续以Graseby3500 泵持续泵注丙泊酚3～5 mg/(kg·h)维持麻醉, 定时追加阿曲库铵0.2～0.3 mg/(kg·h)、芬太尼2～3 μg/(kg·h) 。
1.3监测项目
监测ECG、HR、MAP、SpO2、呼吸和体温,必要时抽动脉血行血气分析或监测Hb、Hct、Na+水平。
1.4手术步骤
术前需行静脉肾盂肾盏解剖及结石位置检查。一般在X线或B超引导下穿刺肾盂;置入导丝;扩张通道,在患肾下盏或中盏置入F26或F28鞘,用F24肾镜直接取石或用超声、气压弹道或激光碎石。如复杂性结石可建立两个通道。其结石清除率为68%～91%。
1.5 护理对策
1.5.1 病室要求术毕应将患儿安置在一个舒适、安静、空气新鲜的房间,室温保持在22～25℃。备好听诊器、血压计、吸痰器及氧气等抢救用品。在全麻患儿进入PACU以前,护士应作好麻醉床及床头小桌的准备。患儿入室后,应看守到患儿清醒。
1.5.2 病情观察全麻患儿在恢复时是由麻醉状态通过兴奋期再逐渐恢复知觉。因此,护士应当通过观察瞳孔、脉搏、深浅神经反射等来估计患儿麻醉程度而及时采取措施预防意外的发生。如患儿瞳孔变大、睫毛反射恢复、眼球转动灵活、脉搏增速、呼吸变为不规则或浅速,表示其将苏醒、躁动;反之,瞳孔小、浅反射消失、脉搏慢、呼吸深而均匀,表示麻醉程度尚深,当时不至躁动[1]。对于麻醉尚未清醒者,应有专人护理,并每隔15 min测量血压、脉搏、呼吸各1次,至清醒时为止。此外,还需观察患儿的尿量、尿色,有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀,如有异常,应立即通知医生处理,以防范术后并发症的发生。
1.5.3 输液管理 小儿体液占体重的比例随年龄而不同,年龄越小,体液所占体重比例越大。小儿细胞外液在体液中所占比重较成人显著增加,细胞外液的转换率也大,手术中对丧失的细胞外液和血液如未及时补充,可造成血容量不足、休克、少尿等并发症。而全麻手术前后患儿都需要禁食,机体所需的热量及水分都来源于术后补液,因此,必须根据患儿的年龄、身体状况、术中情况确定补液量。由于小儿体液调节能力较差,补液总量需按一定速度进行(一般总量的1/2在8 h以内输完,余量在以后的16 h内滴完),且输液速度宜慢,防止过快、过量而诱发心力衰竭和肺水肿。
1.5.4 保持呼吸道通畅小儿气道存在其生理上的特殊:胸廓不稳定,肋骨呈水平位,膈肌位置高,腹部较膨隆,呼吸肌力量薄弱,纵隔在胸腔所占位置大,容易引起呼吸抑制。此外,小儿因发育不健全,舌体相对较大,全麻后肌肉松弛,易出现舌后坠,而且其有效肺泡面积/千克是成人的1/3,耗氧量/千克是成人的2倍。因此需特别预防与呼吸道相关的并发症。
1.5.5 注意保暖 由于大量灌洗液的使用,尤其是使用未加温的液体,其可被吸收入血液循环,从而引起血流动力学的改变[2],而过度灌洗液的吸收造成中心体温下降,严重者可引起低温。此外,全身麻醉患者体温调节阈值会发生改变,吸入麻醉药的肌松作用也可阻碍患者的产热过程,导致麻醉期间热量丢失增加。低温可抑制心肌收缩,导致血压下降及外周循环障碍,严重时引起心搏骤停,因此必须重视患儿的保暖问题。
笔者采取的措施是:复苏室室温保持在23~26℃,湿度50%~60%,冬季室温还需适当调高。患儿入室前将电热毯预先加温,入室后必要时加盖棉被,并注意体温的变化。
1.5.6防止意外损伤 患儿苏醒过程中常出现躁动不安,应妥加保护。在其躁动时容易不自觉地拔除输液管和各种引流管及坠床,所以需要加以约束,以防止意外的发生。
2结果
所有患儿围术期各项情况均较佳,无意外情况发生。
3 讨论
尿路结石是最常见的泌尿系统疾病之一,而且随着食品添加剂的广泛使用,越来越多的致石性食品被人们所发现,小儿尿路结石的发病率也有所上升。结石可发生于尿路的各个部位,但多数原发于肾和膀胱。临床表现有疼痛、血尿,并可引起尿路感染,到了后期可能发生肾功能不全,因而早期诊断和及时防治尿路结石尤显重要。
在治疗上尿路结石方面,经皮肾镜取石术(PCNL)与输尿管镜技术及体外冲击波碎石成为目前主要的治疗方法。通过这些治疗方法,可以使90%以上的上尿路结石免除开放性手术。对于小儿肾结石患者,则多采用经皮肾镜取石术治疗。由于其不易合作,且该手术需长时间在俯卧体位下进行,并需高度制动以防止出现肾穿孔等并发症,因此选择气管插管全麻有利于麻醉管理和安全以及手术的顺利进行[3]。
PCNL的主要术后并发症是出血、感染、气胸、尿外渗、尿瘘等。此外,因为小儿气道存在其生理上的特殊,全身麻醉手术后的患儿在麻醉尚未清醒时,药物对机体的影响仍将持续一定时间,随时可能出现循环、呼吸、代谢等方面的异常而发生意外[4]。因此,为了减少术后并发症的发生,本院采取将PCNL术后患儿安置在复苏室观察,并给予相应护理等措施,获得了满意的效果,尚未发现严重并发症。
随着小儿肾结石发病率的上升,PCNL手术的增多,以及小儿生理上的特殊,小儿全麻术后麻醉恢复期的护理应当引起重视,经皮肾镜取石术是当今社会肾结石重要的治疗手段。本院通过将PCNL术后患儿留置复苏室观察,并给予相应护理,待其清醒后转送回科室的方法,将患儿因手术和麻醉所发生的并发症降至最低,获得了良好的疗效,并得到家属的赞同 ......
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