消化道类癌肝转移临床误诊分析
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2010年3月15日
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[摘要] 目的:探讨消化道类癌肝转移临床误诊和误治的原因。方法:本组肝占位为首发症状者21例,伴有囊性或囊实性病灶者15例,合并类癌综合征者27例。结果:误诊时间为1～59个月,平均为21.3个月。确诊前27例有1次以上的误治,针对性治疗12例无症状平均时间为(20.1±9.1)个月,平均存活期(4.9±1.5)年,一般治疗18例症状间隙期平均为(5.7±3.0)个月,平均存活期(3.7±1.8)年。结论:应提高对本病的认识,减少误诊误治率,加强针对性治疗,延长生存期,提高生存质量。[关键词] 消化道类癌;肝肿瘤;误诊;误治
[中图分类号] R735 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)03(b)-109-02
消化道类癌是一种潜在恶性的神经内分泌肿瘤。本院1981～2008年共收治消化道类癌合并肝转移患者30例,均经手术和病理证实,本文就消化道恶性类癌肝转移的临床误诊误治做出初步探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例,男21例,女9例。年龄47～73岁,平均61.2岁。其中,原发灶源于前肠12例,中肠3例,后肠9例,原发灶不明6例。肝转移灶≥10个9例,5～9个15例,<5个6例,无单发病灶患者。合并类癌综合征27例,伴有皮肤潮红15例;腹痛12例;腹泻18例,其中严重腹泻3例(>10 000 ml/d);严重低血糖3例(<1 mmol/L);合并类癌心脏损害6例;其他部位转移12例。
1.2 临床误诊误治情况
误诊误治情况见表1。
2 结果
患者从症状出现到确诊时间为1～59个月,平均21.3个月。全组患者均有1次以上的误治病史,误诊达87例次,本院住院首次误诊率达90.0%(27/30)。误诊后的误治和一般治疗对类癌原发灶、肝转移灶和类癌综合征均无明确治疗效果。在误治72例次中,57例次(79.2%)出现继发性肝功能损害,其中18例次(25.0%)在误治后2个月内出现类癌综合征。确诊后应用生长抑素、干扰素、介入栓塞化疗方案治疗12例,类癌综合征症状均得到有效控制,严重腹泻和重度低血糖症状消失,无症状时间为11～32个月,平均(20.0±9.1)个月,平均存活期(4.9±1.5)年。未使用以上方案者症状间隙期2.0～10.5个月,平均(5.7±3.0)个月,平均存活期(3.7±1.8)年。两组间相比,差异有统计学意义,P<0.05。6例因误诊时间长,肿瘤体积过大无法切除。3例因类癌综合征持续时间过长,出现恶病质而失去手术机会。死亡18例,分别死于广泛转移、门脉高压大出血、肝移植后感染、肠梗阻合并恶病质。
3 讨论
3.1 误诊原因
①类癌起源于神经嵴,因癌细胞呈巢状排列,在病理上拟似癌的形态故称类癌。类癌尸解发生率约为2.1/(10万人·年),其中消化道类癌占90%。小的无症状类癌瘤发生率较高,多数可伴随一生而无症状。类癌伴转移者约为0.7/(10万人·年),新增临床诊断病例为20～40/(100万人·年),而国内发病率较低,因此,医生普遍对本病认识不足,往往根据肝转移病灶的某一特征,错误地推论成自己认知的疾病。②类癌组织病理学结构复杂,核分裂相和异型增生不明显,国际上尚无成熟和公认的诊断标准,病理诊断目前还存在争议。由于发生率低,病理医生对类癌图像特点掌握不够。本组除1例外,均有1次以上病理误诊史。因此,对疑为类癌病理图像者,应常规行免疫组化、抗Chromogranin抗体和神经元特异性烯琼化酶细胞免疫反应检查。③类癌可源于全部消化道,肿瘤大小、浸润、淋巴结和远处转移情况差异较大,肿瘤在相当时间内可缓慢生长,对全身影响较小。本组7例首发症状为肝占位而原发灶无典型表现,易被忽视。并发肝转移和类癌综合征后临床表现多样化,病程复杂变化大,极易与其他疾病混淆。使多数患者丧失了最佳治疗时机。④消化道病灶早期为黏膜下肿块,内镜检查仅见黏膜炎性病变甚至正常[1-5]。
3.2 鉴别诊断要点
3.2.1 与原发性肝癌和转移性肝癌鉴别肝癌为本组中最常见的错误诊断。类癌肝转移患者AFP、CEA均正常,无慢性肝病史,多发性肝占位常见,尤其囊性或混合性多见。总体积较大而一般情况良好,病程长,肿瘤在相当时期内生长缓慢,多伴有类癌综合征。与原发性肝癌和消化道癌肝转移有明显区别。
3.2.2 类癌肝转移病灶特征肝占位是类癌肝转移的突出症状,本组21例为首发症状。在鉴别诊断中有非常重要意义。
3.2.3 合并类癌综合征合并肝转移者多伴有类癌综合征。类癌细胞分泌多种多肽和胺类等生物活性物质。肝性和肝后性转移使这些生物活性物质未经门静脉在肝内代谢灭活,直接进入体循环,引起胃肠道蠕动增强,腺体分泌增加。平滑肌和括约肌痉挛,血管扩张,产生类癌综合征。临床出现皮肤潮红、大汗、腹泻、腹痛、哮喘、低血糖昏迷等症状。本组对此综合征全部误诊。因此,对出现以上症状组合而原因不明者,应注意检查肝占位情况,并考虑本病可能。
3.3 误诊误治与存活和生存质量的关系
3.3.1 生物活性物质可致肝细胞炎症、水肿变性,多发性病灶占位并压迫周围组织,使代偿功能下降。此时对患者行大剂量抗生素治疗,反复抗结核、抗阿米巴、抗包囊虫病治疗,对疾病本身无任何治疗作用,却引起不同程度的肝功能损害,加重类癌综合征,加速疾病进展。因此,对此类患者不要轻易采用诊断性治疗。
3.3.2 控制肝转移和类癌综合征的重要保证力争将原发灶切除。误诊为消化道腺癌肝转移往往放弃原发灶切除,长期延误致原发灶增大,生物活性物质导致局部纤维结缔组织增生,产生严重粘连,使原发病灶无法切除,转移灶和类癌综合征难以控制,生存期缩短。然而,对多发性、弥漫性肝转移,术前应充分考虑手术切除的方法和比例,以及切除可能性。盲目手术无法切除病灶,并给日后肝移植造成困难。
3.3.3 类癌细胞核分裂不活跃,生长相对缓慢。因此,总体化疗效果不理想,囊性转移性病灶内药物浓度更低。按腺癌全身大剂量化疗往往疗效不佳,副作用与疗效相比弊大于利。类癌肝转移灶多数为小血管病灶,单纯栓塞效果不佳,尤其误诊为血管瘤的囊性病灶。故肝内实质性肿块应采用以甲氮咪胺为主的联合介入栓塞化疗。囊性肿块采用穿刺吸尽囊液,注入化疗药物的方法。
[参考文献]
[1]Song E,Chen J ......
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