药物流产不全因素分析与清宫时机的探讨(2)
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1.6 统计学处理
计量资料采用t检验,计数资料采用?字2检验。
2结果
2.1清宫时间与清宫刮出物病检见炎性细胞浸润发生的关系
在6 672例药流妇女中,完全流产5 277例,占79.092%;药流不全1 296例,占19.424%;流产失败99例,占1.484%。药流不全1 296例均行清宫术,其中,服药后0～10 d清宫1 059例,占81.713%;11～15 d清宫167例,占12.886%;15 d以上清宫70例,占5.401%。清宫中均见多少不一的绒毛、蜕膜或机化坏死组织,病检见炎性细胞浸润324例;清宫时间距服药时间10 d以上炎性细胞浸润发生率明显增加,见表1,χ2=258,P<0.01。
2.2 药流效果与子宫屈位的关系
药流不全与子宫屈位、年龄、胎产次、妊娠天数、子宫有手术史等因素有密切关系,P<0.01,见表2～6。药流不全随访1 107例,明确因流产不全并发感染,继发急性盆腔结缔组织炎2例;远期继发不孕、输卵管粘连堵塞76例,占6.865%;上述发生患者清宫时间均在服药后第10天以上。流血时间长、感染、宫颈宫腔粘连、输卵管炎性堵塞、不孕等发生率均相应增高。
3 讨论
米非司酮是一种受体水平的抗孕激素药物,可竞争性地与孕酮受体结合,主要作用于蜕膜。使血管充血、水肿,从而使滋养细胞变性、导致体内HCG急剧下降、黄体溶解、蜕膜变性,同时内源性前列腺素释放,促使宫缩并软化宫颈。米索前列醇可引起子宫平滑肌收缩和宫颈纤维组织软化、胶原降解,对药物流产妊娠物的排出、产前促宫颈成熟、流产及产后加强宫缩、减少出血有重要的临床价值。早期妊娠配伍米索前列醇后可在米非司酮的增效作用下,诱发强烈宫缩而致流产[4]。药物流产因药物吸收代谢的个体差异、体内孕酮受体的含量、蜕膜及绒毛组织产生变性程度的不同、垂体黄体生成素(LH)下降及黄体萎缩的快慢、内源性前列腺素释放的差异及子宫对前列腺素敏感程度等多种原因,均可影响药物流产效果。米非司酮对血凝-纤溶系统的影响、子宫内膜的修复障碍等因素,影响药流后流血时间长短。子宫位置、年龄、胎产次、妊娠天数、宫腔手术史等,又与药流不全的发生有密切关系。
3.1药流不全与子宫位置的关系
本组资料中子宫位置为前屈和后屈的患者药流不全率为37.708%,明显高于前后倾和平位者。子宫前屈或后屈时子宫体部与颈部形成一个极度弯曲状态,使宫腔的最低点低于宫颈内口水平,相对宫颈盲端形成,这种极度弯曲状态很难使收缩的子宫将已剥脱的绒毛及蜕膜组织顺利排出,因此子宫位置与药物流产不全关系密切。
3.2药流效果与年龄的关系
本组资料显示年龄越大,药流不全率明显增高。可能与垂体黄体生成素(LH)下降、黄体萎缩及内源性前列腺素释放缓慢,子宫对前列腺素敏感性下降有关。因子宫对药物敏感性差异,40岁以上早孕妇女选择药物流产成功率较年轻者低,故需慎重选择及密切观察,发现异常出血,及时清宫,建议可耐受者应尽量采用负压吸引术终止妊娠。
3.3 药流效果与胎产次的关系
本组资料中初孕妇完全流产率高于有孕产次的孕妇,考虑可能与孕产后子宫肌纤维增厚对前列腺素敏感程度不佳,子宫内膜创伤易致蜕膜及绒毛组织粘连等有关。
3.4药流效果与妊娠天数(孕龄)的关系
本组资料中停经49 d内的宫内早孕药流成功率已达90%以上,与文献报道一致[5]。停经≥50 d的不完全流产率显著高于停经38～49 d者。随胚胎发育,羊膜腔增大,绒毛、蜕膜组织增加,胎盘绒毛发育茂盛,与蜕膜联系牢固,孕酮及HCG的分泌也相应升高,因此,米非司酮对抗孕酮作用相对减弱,故易造成绒毛及蜕膜组织剥脱不全和(或)残留而引起出血时间延长。药物流产对于宫内妊娠49 d以内效果最佳。但临床上并非妊娠越小越好,因停经时间过短,宫内妊娠的诊断难以确定,并且容易造成异位妊娠的误诊,文献报道有这样的教训[6]。建议药流前应B超明确宫内妊娠。
3.5 药流效果与子宫手术史的关系
经小萍等[7]经回归分析认为,流产效果与剖宫产史、人流产史及人流次数无相关性,但本组资料结果显示与文献报道不一致。子宫有手术史者药流不全率达32.106%,明显高于无手术史者,主要考虑与内膜创伤受损后感染、粘连有关。尤其于内膜未修复状态下受孕,绒毛与宫壁粘连更为严重,致胚胎及蜕膜剥离困难、不完全。若子宫手术后瘢痕形成或粘连,宫腔形态和子宫位置改变,影响子宫的节律收缩,致胚胎组织剥离后不能及时顺利排出。
药流不全出血时间延长,宫口处于松张状态,上行感染概率增加。近远期并发子宫、输卵管、卵巢炎;宫颈、宫腔粘连;输卵管粘连、堵塞;继发不孕;异位妊娠等。药流不全清宫时机选择尤为重要。本组资料显示清宫时间距服药时间10 d以上炎性细胞浸润发生率明显增加;明确因流产不全并发感染继发急性盆腔结缔组织炎2例;远期继发不孕输卵管粘连堵塞76例,占6.865%。流血时间长、感染、宫颈宫腔粘连、输卵管炎性堵塞、不孕等发生率均相应增高。因此,笔者认为当药流后阴道流血多于月经量;或反复阴道流血超过10 d者,经B超检查证实宫腔内有组织物残留者均应立即清宫;对于药流后10 d复查阴道仍有较多出血,B超提示宫内有强光回声团或不规则回声团,声像存在者也应予清宫;对于出血时间长而出血量少,B超提示宫内无明显组织无残留的患者,可给予加强宫缩、适当抗感染处理观察。
[参考文献]
[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2007:374.
[2]乐杰.妇产科学[M] ......
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