34例腰椎间盘突出症的手术治疗临床总结
[摘要] 目的:探讨中老年人腰椎间盘突出症的手术治疗效果。方法:对2001年1月～2009年1月本院收治的50~65岁34例腰椎间盘突出症患者,就手术前后资料进行回顾分析。结果:全部患者进行术后访视,根据Macnab腰椎间盘突出症疗效评定标准,本组优26例,占76%;良10例,占24%。结论:只要诊断明确、定位准确、适时手术、术中操作谨慎,在分离、切除瘢痕粘连时注意防止神经根、硬膜损伤,大多数患者均可获得良好的疗效。
[关键词] 中老年;腰椎间盘突出症;手术
[中图分类号] R681.5+3[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)03(c)-155-02
本院于2001年1月～2009年1月手术治疗腰椎间盘突出症患者163例,其中50～65岁34例,占同期腰椎间盘突出症的16%,就手术前后资料进行回顾分析,现报道如下:
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1 资料与方法
1.1一般资料
本组34例,男25例,女9例;年龄50～65岁,平均57岁;病程2个月～10年,平均3年。所有患者均经过X线摄片、CT、MRI或椎管造影确诊。
1.2临床表现
所有患者均有反复因不同程度的腰痛及坐骨神经痛,且伴有不同程度的间歇性跛行,症状进行性加重。坐骨神经痛单侧23例,双侧11例;剧烈性疼痛坐卧不安2例,排尿不畅行走困难6例,腰椎生理性曲度变小或消失30例,脊柱侧弯2例;腰过伸实验阳性者23例,直腿抬高实验阳性者30例,下肢肌力减弱(主要为伸趾肌减弱)18例,股神经牵拉试验阳性者2例;跟腱反射减弱12例,膝反射减弱6例,膝踝反射均减弱2例。所有患者均有相应神经根支配区感觉减退。
1.3实验室检查
, 百拇医药
所有患者均经过X线摄片、CT、MRI或椎管造影确诊。所有患者均行腰椎CT检查及摄X线腰椎正侧位、过伸过屈侧位片,表现为不同程度的腰椎退行性改变及不同程度的骨质增生及小关节肥大和腰椎间隙变窄等改变。本组16例术前行腰椎管造影,显示锥管完全或大部分梗阻6例,锥管部分梗阻6例,神经根袖消失充盈缺损4例;14例患者行腰椎CT平扫检查,显示髓核突出合并侧隐窝狭窄12例,同时合并中央锥管狭窄8例,腰椎间盘突出骨化4例,累及2个椎间盘6例、3个椎间盘11例,跨间隙突出或膨出4例。
1.4 术中所见及手术方法
1.4.1术中所见本组34例均有不同程度的黄韧带肥厚、硬膜外脂肪减少、硬膜粘连、椎板增厚、关节突肥大等。腰椎间盘突出部位:L3～4 6例,L4～5 18例,L5、S1 10例,L4、S1,L5、S1双间隙腰椎间盘突出4例。腰椎间盘突出形式:膨出12例,破裂14例,髓核游离4例,间盘突出并骨化4例。以上神经根均有不同程度的受压、变扁、水肿及颜色苍白,与髓核发生粘连。
, 百拇医药
1.4.2手术方法采用局麻或硬膜外麻醉,大多数患者俯卧位,有髓核突出的相应棘突间后正中入路,行全椎板切除,切除范围根据锥管狭窄的范围与程度而定,清除增厚的黄韧带,松解硬膜、神经根与周围粘连。若侧隐窝狭窄或椎间小关节增生,神经根卡压明显者,要注意切除椎体后缘增生的骨刺及钙化的后纵韧带,同时解除硬膜外可能存在的束带或纤维组织,以达到充分减压。施行小关节突部分切除术,扩大侧隐窝。松解神经根,使神经根横向移动1 cm以上,然后摘除突出的髓核组织,为避免髓核遗留而引发再突复发,医务人员应尽量摘除髓核组织。其中8例患者采用椎板植骨,待椎管彻底减压后,游离椎板翻转90°位固定于小关节突两侧,覆盖锥管成形术。术中严格止血,伤口接负压引流管。
1.5术后处理
术后卧硬板床,3 d后开始抬腿活动,7 d开始腰背肌功能锻炼,3周后腰围固定下地活动,此期可配合理疗。本组6例于术后4周再次封闭治疗。
2结果
, 百拇医药
本组所有患者术后症状均有明显缓解或消失,随访半年至8个月,平均3年,根据Macnab腰椎间盘突出症疗效评定标准[1],本组优:26例,是指骨融合良好,无腰腿痛和神经损害体征,腰部活动功能接近正常,恢复原工作;良:8例,是指骨融合良好,腰或腿疼痛轻微,无神经损害体征,腰部活动轻度受限,能从事原工作。术中发生硬脊膜破裂4例,裂口当即予以缝合。术后发生椎间盘炎3例,经平卧硬板床及采取腰围固定,使用光谱抗生素抗感染及其他综合治疗3个月后,功能恢复良好。所有患者无断钉、以及椎间盘再突出发生。
3 讨论
3.1中老年人腰椎间盘突出症的患者解剖特点
椎间盘内部为髓核,为富有弹性的白色胶体,外部为坚韧的纤维环包围,髓核与上下椎体软骨边缘相连,有缓冲震动及弹性垫的作用[2]。当50岁以上的中老年人,由于腰椎退行性变,腰椎间盘承受能力下降,椎体周边部分压力增高,使腰椎获得新的应力平衡及重新稳定;另一方面,椎间盘的退变造成椎间隙变窄,椎体间不稳定,造成椎体后部结构应力不断增大并发生紊乱,导致椎板、椎间小关节等部分增生肥大,黄韧带变性肥厚,甚至发生钙化骨化,造成中央锥管及神经通道继发狭窄。由于锥管狭窄,使锥管内容积减少,缓冲间隙消失,从而出现临床一系列的“受压现象”。当外伤或其他原因造成椎间盘突出或膨出时,锥管内容积进一步减少,造成严重的硬膜囊和神经根压迫,加重临床症状。
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3.2 临床诊断特点
50岁以上的中老年人腰椎间盘突出症,大多合并继发性锥管狭窄。临床表现既有椎间盘突出引起的坐骨神经症状,又有锥管狭窄症导致的间歇性跛行和直腿抬高实验阳性。神经根受压症状比单纯退行性腰锥管狭窄或单纯性腰间盘突出症状严重。老年腰椎间盘突出症的诊断,是根据其临床特点:严重的神经根受压症状及间歇性跛行,多有马尾神经症状,直腿抬高实验阳性,并合并X线片、脊髓造影及CT、 MRI扫描或椎管造影确诊。
3.3手术问题
对于50岁以上的腰椎突出症,经保守治疗无效者,应积极地手术治疗,因为手术能解决受压危象,摘除突出的髓核,避免发生不可逆的神经损伤。手术方式根据老年人椎间盘突出症的病理特点,笔者认为还是必须以彻底减压为前提,术中只要正确掌握椎板切除的范围,不破坏椎小关节,保护好腰神经后支,术后加强和保证组织修复的条件,即使行椎板切除,只要术前X线平片显示腰椎稳定,术后也不致发生腰椎不稳,如有椎体失稳的倾向,可同时行椎间融合术。以大部分椎板切除加髓核摘除为好,椎板切除范围要根据锥管狭窄及粘连的程度而定。髓核摘除后,常规检查神经根管,松解粘连,扩大狭窄的根管,使侧隐窝扩大至5 mm以上,神经根横向移动1 cm左右,为防止术后神经根粘连及纤维性瘢痕压迫,本组对11例患者选用椎板截骨翻转90°位固定覆盖锥管的成形术,也取得了满意的效果。随访半年至8个月,所有患者术后症状均有明显缓解或消失。
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3.4术后处理及恢复
由于腰椎退变诱发椎间盘突出,反过来促进退变加重狭窄。手术中彻底减压,也能解除腰椎痛症状。广泛椎板切除减压是否能出现腰椎不稳现象,国外文献报道,广泛椎板切除后可引起腰椎滑脱及顽固性腰疼。本组患者经随访未见有明显的椎体滑脱及顽固性腰痛的发生。笔者认为术后加强腰背肌功能锻炼及抬腿活动并运用腰围保护,是能够避免或减少此并发症的发生的。而术后用糖皮质激素骶囊封闭,则可以防止或减轻术后神经根粘连并同时消除神经根的水肿,达到早期康复的目的。
值得注意的是,对于中老年患者,常合并有老年性基础疾患[4]。术前需完善必要的检查,明确诊断,积极处理各种基础疾病,全身状况稳定后再行手术治疗。术后常予抗生素预防术口感染,并积极防治术后并发症,密切观察下肢的感觉及活动[5-6]。及时指导患者的功能锻炼,术后24 h即可以在床上行下肢抬高练习,防止神经根与周围组织发生粘连。术后3 d即可在腰围保护下离床活动,同时逐步行腰背肌的功能锻炼。术后3个月可恢复轻工作,并注意预防腰部损伤,半年内不宜从事重体力劳动或弯腰搬重物。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]李玉茂,郭文荣,李平生.老年腰椎间盘突出症的特点及手术[J].伤残医学杂志,2004,12(1):54-55
[2]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1991:l171-1176.
[3]贾连顺,李家顺.现代腰椎外科学[M].上海:远东出版社,1995:351-357.
[4]王沛.有关腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症待讨论的问题[J].中华骨科杂志,2002,22(12):763.
[5]张志廉,姜虹.48例腰椎间盘突出症保守治疗体会[J].中国医药导报,2006,3(24):57.
[6]戴明东. 手术治疗腰椎间盘突出症138例疗效观察[J].中国医药导报,2008,5(12):45-46.
(收稿日期:2010-01-25), http://www.100md.com
[关键词] 中老年;腰椎间盘突出症;手术
[中图分类号] R681.5+3[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)03(c)-155-02
本院于2001年1月～2009年1月手术治疗腰椎间盘突出症患者163例,其中50～65岁34例,占同期腰椎间盘突出症的16%,就手术前后资料进行回顾分析,现报道如下:
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1 资料与方法
1.1一般资料
本组34例,男25例,女9例;年龄50～65岁,平均57岁;病程2个月～10年,平均3年。所有患者均经过X线摄片、CT、MRI或椎管造影确诊。
1.2临床表现
所有患者均有反复因不同程度的腰痛及坐骨神经痛,且伴有不同程度的间歇性跛行,症状进行性加重。坐骨神经痛单侧23例,双侧11例;剧烈性疼痛坐卧不安2例,排尿不畅行走困难6例,腰椎生理性曲度变小或消失30例,脊柱侧弯2例;腰过伸实验阳性者23例,直腿抬高实验阳性者30例,下肢肌力减弱(主要为伸趾肌减弱)18例,股神经牵拉试验阳性者2例;跟腱反射减弱12例,膝反射减弱6例,膝踝反射均减弱2例。所有患者均有相应神经根支配区感觉减退。
1.3实验室检查
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所有患者均经过X线摄片、CT、MRI或椎管造影确诊。所有患者均行腰椎CT检查及摄X线腰椎正侧位、过伸过屈侧位片,表现为不同程度的腰椎退行性改变及不同程度的骨质增生及小关节肥大和腰椎间隙变窄等改变。本组16例术前行腰椎管造影,显示锥管完全或大部分梗阻6例,锥管部分梗阻6例,神经根袖消失充盈缺损4例;14例患者行腰椎CT平扫检查,显示髓核突出合并侧隐窝狭窄12例,同时合并中央锥管狭窄8例,腰椎间盘突出骨化4例,累及2个椎间盘6例、3个椎间盘11例,跨间隙突出或膨出4例。
1.4 术中所见及手术方法
1.4.1术中所见本组34例均有不同程度的黄韧带肥厚、硬膜外脂肪减少、硬膜粘连、椎板增厚、关节突肥大等。腰椎间盘突出部位:L3～4 6例,L4～5 18例,L5、S1 10例,L4、S1,L5、S1双间隙腰椎间盘突出4例。腰椎间盘突出形式:膨出12例,破裂14例,髓核游离4例,间盘突出并骨化4例。以上神经根均有不同程度的受压、变扁、水肿及颜色苍白,与髓核发生粘连。
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1.4.2手术方法采用局麻或硬膜外麻醉,大多数患者俯卧位,有髓核突出的相应棘突间后正中入路,行全椎板切除,切除范围根据锥管狭窄的范围与程度而定,清除增厚的黄韧带,松解硬膜、神经根与周围粘连。若侧隐窝狭窄或椎间小关节增生,神经根卡压明显者,要注意切除椎体后缘增生的骨刺及钙化的后纵韧带,同时解除硬膜外可能存在的束带或纤维组织,以达到充分减压。施行小关节突部分切除术,扩大侧隐窝。松解神经根,使神经根横向移动1 cm以上,然后摘除突出的髓核组织,为避免髓核遗留而引发再突复发,医务人员应尽量摘除髓核组织。其中8例患者采用椎板植骨,待椎管彻底减压后,游离椎板翻转90°位固定于小关节突两侧,覆盖锥管成形术。术中严格止血,伤口接负压引流管。
1.5术后处理
术后卧硬板床,3 d后开始抬腿活动,7 d开始腰背肌功能锻炼,3周后腰围固定下地活动,此期可配合理疗。本组6例于术后4周再次封闭治疗。
2结果
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本组所有患者术后症状均有明显缓解或消失,随访半年至8个月,平均3年,根据Macnab腰椎间盘突出症疗效评定标准[1],本组优:26例,是指骨融合良好,无腰腿痛和神经损害体征,腰部活动功能接近正常,恢复原工作;良:8例,是指骨融合良好,腰或腿疼痛轻微,无神经损害体征,腰部活动轻度受限,能从事原工作。术中发生硬脊膜破裂4例,裂口当即予以缝合。术后发生椎间盘炎3例,经平卧硬板床及采取腰围固定,使用光谱抗生素抗感染及其他综合治疗3个月后,功能恢复良好。所有患者无断钉、以及椎间盘再突出发生。
3 讨论
3.1中老年人腰椎间盘突出症的患者解剖特点
椎间盘内部为髓核,为富有弹性的白色胶体,外部为坚韧的纤维环包围,髓核与上下椎体软骨边缘相连,有缓冲震动及弹性垫的作用[2]。当50岁以上的中老年人,由于腰椎退行性变,腰椎间盘承受能力下降,椎体周边部分压力增高,使腰椎获得新的应力平衡及重新稳定;另一方面,椎间盘的退变造成椎间隙变窄,椎体间不稳定,造成椎体后部结构应力不断增大并发生紊乱,导致椎板、椎间小关节等部分增生肥大,黄韧带变性肥厚,甚至发生钙化骨化,造成中央锥管及神经通道继发狭窄。由于锥管狭窄,使锥管内容积减少,缓冲间隙消失,从而出现临床一系列的“受压现象”。当外伤或其他原因造成椎间盘突出或膨出时,锥管内容积进一步减少,造成严重的硬膜囊和神经根压迫,加重临床症状。
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3.2 临床诊断特点
50岁以上的中老年人腰椎间盘突出症,大多合并继发性锥管狭窄。临床表现既有椎间盘突出引起的坐骨神经症状,又有锥管狭窄症导致的间歇性跛行和直腿抬高实验阳性。神经根受压症状比单纯退行性腰锥管狭窄或单纯性腰间盘突出症状严重。老年腰椎间盘突出症的诊断,是根据其临床特点:严重的神经根受压症状及间歇性跛行,多有马尾神经症状,直腿抬高实验阳性,并合并X线片、脊髓造影及CT、 MRI扫描或椎管造影确诊。
3.3手术问题
对于50岁以上的腰椎突出症,经保守治疗无效者,应积极地手术治疗,因为手术能解决受压危象,摘除突出的髓核,避免发生不可逆的神经损伤。手术方式根据老年人椎间盘突出症的病理特点,笔者认为还是必须以彻底减压为前提,术中只要正确掌握椎板切除的范围,不破坏椎小关节,保护好腰神经后支,术后加强和保证组织修复的条件,即使行椎板切除,只要术前X线平片显示腰椎稳定,术后也不致发生腰椎不稳,如有椎体失稳的倾向,可同时行椎间融合术。以大部分椎板切除加髓核摘除为好,椎板切除范围要根据锥管狭窄及粘连的程度而定。髓核摘除后,常规检查神经根管,松解粘连,扩大狭窄的根管,使侧隐窝扩大至5 mm以上,神经根横向移动1 cm左右,为防止术后神经根粘连及纤维性瘢痕压迫,本组对11例患者选用椎板截骨翻转90°位固定覆盖锥管的成形术,也取得了满意的效果。随访半年至8个月,所有患者术后症状均有明显缓解或消失。
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3.4术后处理及恢复
由于腰椎退变诱发椎间盘突出,反过来促进退变加重狭窄。手术中彻底减压,也能解除腰椎痛症状。广泛椎板切除减压是否能出现腰椎不稳现象,国外文献报道,广泛椎板切除后可引起腰椎滑脱及顽固性腰疼。本组患者经随访未见有明显的椎体滑脱及顽固性腰痛的发生。笔者认为术后加强腰背肌功能锻炼及抬腿活动并运用腰围保护,是能够避免或减少此并发症的发生的。而术后用糖皮质激素骶囊封闭,则可以防止或减轻术后神经根粘连并同时消除神经根的水肿,达到早期康复的目的。
值得注意的是,对于中老年患者,常合并有老年性基础疾患[4]。术前需完善必要的检查,明确诊断,积极处理各种基础疾病,全身状况稳定后再行手术治疗。术后常予抗生素预防术口感染,并积极防治术后并发症,密切观察下肢的感觉及活动[5-6]。及时指导患者的功能锻炼,术后24 h即可以在床上行下肢抬高练习,防止神经根与周围组织发生粘连。术后3 d即可在腰围保护下离床活动,同时逐步行腰背肌的功能锻炼。术后3个月可恢复轻工作,并注意预防腰部损伤,半年内不宜从事重体力劳动或弯腰搬重物。
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[参考文献]
[1]李玉茂,郭文荣,李平生.老年腰椎间盘突出症的特点及手术[J].伤残医学杂志,2004,12(1):54-55
[2]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1991:l171-1176.
[3]贾连顺,李家顺.现代腰椎外科学[M].上海:远东出版社,1995:351-357.
[4]王沛.有关腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症待讨论的问题[J].中华骨科杂志,2002,22(12):763.
[5]张志廉,姜虹.48例腰椎间盘突出症保守治疗体会[J].中国医药导报,2006,3(24):57.
[6]戴明东. 手术治疗腰椎间盘突出症138例疗效观察[J].中国医药导报,2008,5(12):45-46.
(收稿日期:2010-01-25), http://www.100md.com