丙泊酚对老年患者全麻手术后PODC的影响(2)
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根据下面的问题检测患者的智力状态:①今年的年份?②现在是什么季节?③今天是几号?④今天是星期几?⑤现在是几月份?⑥你能告诉我现在我们在哪个省、市?⑦你住在什么区(县)?⑧你住在什么街道?⑨我们现在是第几楼?这儿是什么地方?现在我要说3样东西的名称,在我讲完之后,请你好好记住这三样东西,因为等一下我要再问你的:“皮球”、“国旗”、“树木”,请你把这3样东西说一遍。现在请你从100减去7,然后从所得的数目再减去7,如此一直计算下去,把每一个答案都告诉我,直到我说“停”为止。现在请你告诉我,刚才我要你记住的3样东西是什么?请问这是什么?(手表)。现在我要说一句话,请你清楚地重复一遍,这句是“四十四只石狮子”。请照着这张卡片所写的去做(“闭眼睛”)。请用右手拿这张纸,再用双手把纸对折,然后将纸放在你的大腿上。请你说一句完整的、有意义的句子。这是一张图,请你在同一张纸上照样把它画出来。
主要观察指标:患者在麻醉手术后不同时间点认知功能的比较。
2 结果
2.1 输血、输液量、出血量
患者手术时间及术中输血、输液量、出血量比较,差异无统计学意义(P>0.05),15例患者手术时间(182±167) min,需输血患者7例,输血量(342±167) ml,输液量(3 215±1 237) ml。
2.2 收缩压
患者在各观察点收缩压比较,患者术中、术后各时点收缩压平稳,差异无统计学意义(P>0.05),15例患者在诱导前、插管5 min、切片、拔管5 min收缩压分别为(132±23)、(143±26)、(142±25)、(138±24) mmHg,术后1、4、24 h收缩压分别为(131±17)、(129±15)、(127±16) mmHg。
2.3 MMSE评分
患者各时点MMSE评分比较,术前MMSE评分无异常,手术前患者MMSE评分达到28分,术后1 h 患者MMSE评分及术后4 h患者MMSE评分均较术前明显下降,术后1 h是25分,术后4 h是26分;术后24 h及48 h评分与术前比较差异无统计学意义,均达术前值28分。
3 讨论
3.1可能影响术后认知障碍发生的因素
老年人术后可能会出现记忆力、理解力、注意力降低等认知功能的损害已经得到证实,宋甲等[2]报道,44.8%的患者术后6~12周仍存在有认知功能紊乱,甚至有24.7%表现出严重的认知功能损害。PODC的发病原因尚不清楚,国外研究证实,高龄、高血压、糖尿病、长期服药病史、酗酒、感官缺陷以及心理和环境因素都是PODC的易发因素,而应激反应、创伤、手术、术中出血和输血、脑血流降低、脑血管微栓子形成、低血压、术后低氧血症以及血糖波动、电解质紊乱等都可以促进PODC的发生。张挺杰等[3]所做的回顾性研究还证实,PODC的发病率与手术类型有关,另外,合并PODC的患者其他并发症和死亡率也显著增加。目前接受手术治疗的老年人逐渐增加,因此,有关PODC的研究对降低老年人术后并发症的发病率、提高其术后生活质量有重要意义。
3.2 丙泊酚的中枢作用机制
丙泊酚分子结构特殊,进入血脑屏障后,通过选择性减少不同脑区域的血流并降低脑糖代谢率,减少了神经元的兴奋性活动,一方面通过增强抑制性神经递质GAGA与GABA受体的结合或直接作用于GAGA受体复合物,引起抑制性激发电位,开放Cl-通道增强了GABA的神经抑制作用;另一方面通过抑制谷氨酸在中枢的释放,降低兴奋性神经元的活性,从而抑制了大脑皮层、皮层下区、丘脑和中脑,产生麻醉作用。近年研究者[4]发现,吸入麻醉药并非是弥散性作用于整个神经系统,而是选择性作用于中枢相关核团神经元,其中海马是参与吸入麻醉药中枢作用的重要核团,海马是脑内具有学习和记忆功能的重要结构,因此全麻药对海马的作用可能是术后产生认知功能障碍的基础[5]。
3.3 MMSE的注意事项
目前临床诊断PODC尚无统一的标准,本研究选择简易智力状态检查作为评估患者认知功能的方法[6]。MMSE通过问答方式定量评估认知功能,最高分为30分,≤24分为存在认知功能障碍,如果患者术后MMSE评分小于术前超过2分,则认为患者有认知功能下降。MMSE测验包括17道问题和2项操作,评分操作简单,可以准确反映患者意识、定向力、理解力、记忆力的恢复情况。尹红等[5]的研究表明,MMSE的敏感性为87%,特异性为82%。但是由于神经心理学测试方法在灵敏度、变异性、练习效应、封顶效应等方面的局限性[7-8],以及存在患者的情绪反应等不确定因素,因此要进一步明确有关两种麻醉方法对患者认知功能的影响,尚需扩大研究病例数量进行分析。
综上所述,接受丙泊酚全身麻醉的患者采用MMSE评估认知功能,患者术后短期内均出现认知功能的降低,降低的原因则需要进一步研究。
[参考文献]
[1]Williams-Russo P,Urquhart BI,Sharrock NE,et al.Postoperartive delirium:predictors and prognosis in elderly orthopedic patiens[J].J Am Ceriatr Soe,1992,40(8):759-767.
[2]宋甲,宋玲,万辉勤.丙泊酚复合瑞芬太尼靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉的临床观察[J].宜春学院学报,2006,25(4):71-73 ......
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